К Н И Г И !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

[Тренер]

II. Калийсберегающие диуретики.
Калийсберегающие диуретики крайне выгодно отлича¬ются от салуретиков тем, что выводят из организма ионы на¬трия, полностью сохраняя содержание в организме калия. В связи с этим отсутствуют многочисленные побочные действия, связанные с потерей калия, хотя изредка отмечаются побочные
действия, связанные с гиперкалиемией (повышенным содержа¬нием в крови калия). В любом случае, калийсберегающие диу¬ретики более желательны, нежели какие-либо другие и любых побочных действий они дают буквально в несколько раз мень¬ше, чем какие-либо другие.
Триамтерен.
2,4,7-триамино-б-фенилптеридин.
Синонимы: Птерофен, Amteren, Diurenium, Dil,ltac, Di¬uteren, Dyren, Pyrenium, Dytac, Fluxinar, Jatropur, Nenuron, Noridyl, Pterofen, Reviten, Taturil, Teridin, Triamterene, Triarene, Trispan, Triteren, Triurene, Urocaudal и др.
Триамтерен выделяет ионы натрия без выделения ионов калия. Препарат быстро всасывается при приеме внутрь. Диу¬ретический эффект наступает уже через 20-30 минут. Макси¬мум эффекта через 2-3 часа. Всего же действие препарата длит¬ся около 12 ч.
Форма выпуска препарата: капсулы по 50 мг.
Обычно принимают триамтерен 1 раз в день утром по 50 мг. При необходимости доза может быть повышена до 200 мг (4 капсулы) и разделена на несколько приемов.
Побочные явления при лечении триамтереном бывают редко. В отдельных случаях возможны тошнота, головная боль, понижение артериального давления. Иногда повышается в кро¬ви уровень мочевины. В связи с этим рекомендуется применять препарат не ежедневно, а через день, чередуя с приемом других диуретиков.
Под названием Триампур композитум выпускаются таблетки, содержащие по 25 мг триамтерена и 12,5 мг дихло¬тиазида. Эффективность этого препарата очень высока, а по¬бочные явления встречаются намного реже, чем при примене¬нии других препаратов. Триампур - это мой любимый диуре¬тик. Он помогает даже в тех случаях, когда не помогают ника¬кие другие при почти полном отсутствии побочных действий.
Принимают триампур композитум обычно по 1 таблетке 1-2 раза в день. Аналогичный российский препарат произво¬дится под названием «триамтезид».
Существуют также менее сильные калийисберегающие диуретики типа российского препарата амилорид.
Спиронолактон.
УЛАКТОН-3-(3-0ксо-7а-тиоацетил-17Р-окси-4-андростен¬17аил) пропионовой кислоты.
Синонимы: Алодантон, Верошпирон, Практон, Спирикс, Aldactone А, Practon, Spirix, Spironolactone, Verospiron.
Спиронолактон - калийсберегающий диуретик особого типа действия. Отличается от других диуретиков тем, что ока¬зываемый им диуретический эффект связан с действием не на почки, а на надпочечники. Спиронолактон уменьшает содер¬жание в организме альдостерона – минералокортикоидного гормона коры надпочечников. Альдостерон не зря называется минералокортикоидом. Он задерживает в организме минералы (в основном, натрий) и, как следствие, воду. В этом отношении альдостерон превосходит все другие минералокортикоиды надпочечников, а некоторые из них даже в 300 раз. Являясь ан¬тагонистом альдостерона, спиронолактон повышает выделение натрия, но уменьшает выделение калия и мочевины.
Диуретический эффект спиронолактона выражен уме¬ренно и проявляется обычно на 2-5 день лечения. Для ускоре¬ния наступления результата, спиронолактон в первые дни обычно комбинируют с другими видами диуретиков. Особенно часто спиронолактон назначают в тех случаях, когда выделение из организма калия в высшей степени нежелательно.
Форма выпуска препарата: таблетки по 25 мг.
Принимают спиронолактон внутрь. Суточная доза варь¬ируется от 50 до 300 мг.
Самые частые побочные действия при использовании спиронолактона - это гипонатриемия (недостаток в крови со¬лей натрия) и гиперкалиемия (избыток в крови солей калия). В отдельных случаях (впрочем, весьма редких) могут возникнуть такие побочные действия, как тошнота, сонливость, кожная сыпь, обратимая форма гинекомастии (увеличение молочных желез).
Противопоказан спиронолактон при гиперкалиемии, ко¬торая возникает при почечной недостаточности. Во всех других отношениях это очень хороший препарат и побочные действия возникают крайне редко.
Спиронолактон - это самый любимый спортсменами (да и не только спортсменами) препарат, потому что действует мягко и физиологично. Тот, кто начинает с применения спиро¬нолактона, а потом пробует перейти на другие препараты, сра¬зу же чувствует разницу. Сравнение говорит больше в пользу спиронолактона, чем в пользу других препаратов.

[Тренер]

III. Осмотические диуретики.
Мочегонное действие осмотических диуретиков обу¬словлено повышением осмотического давления плазмы крови. Из-за этого организм в виде ответной реакции стремится выде¬лить воду. Ведь, в принципе, не имеет особого значения то, из-¬за чего повышено осмотическое давление: из-за избытка ионов натрия, бикарбонатов, калия либо какого-нибудь другого веще¬ства.
Манит.
Является шестиатомным спиртом, относится к группе сахаров.
Синонимы: Маннитол, Aerosmosol, Diosmol, Isotol, Manitol, Osmitrol, Osmosal, Rectisol и др.
Гипертонические растворы манита оказывают очень сильное диуретическое действие.
Эффект вызывается повышением осмотического давле¬ния плазмы крови. Диурез сопровождается сильным выделени¬ем натрия без существенного выделения калия. Эффект тем выше, чем больше концентрация препарата. При заболеваниях почек с нарушением их фильтрационной способности диурети¬ческий (мочегонный) эффект может отсутствовать.
Форма выпуска препарата: порошок по 30 г, во флако¬нах вместимостью 50р мл, 15%-ный раствор в ампулах по 200 мл (30 г), 400 мл (60 г), 500 мл (75 г).
С профилактической целью манит вводят в разовой до¬зе из расчета 0,5 г/кг. Суточная доза не должна превышать 140¬-180 г.
Манит крайне редко вызывает побочные явления, т.к. в силу своего строения является нетоксичным соединением. Лишь при передозировке препарата могут появиться признаки обезвоживания (понос, галлюцинации, падение артериального давления). Противопоказан препарат лишь тем лицам, у кото¬рых имеет место нарушение выделительной функции почек (почечная недостаточность) и тяжелая недостаточность крово¬обращения.
Мочевина.
Синонимы: Карбамид, Carbamid, Carbamidum, Ureaphil.
В организме человека мочевина не подвергается обмен¬ным процессам, т.к. является химически нейтральным соеди¬нением. В большом количестве она фильтруется почками, вы¬зывая диуретический эффект. Снижение артериального давле¬ния под действием мочевины происходит не только в результа-те усиления диуреза, но и в результате ее воздействия на ре¬цепторы гипоталамуса (отдел среднего мозга).
Форма выпуска препарата - порошок для внутривенного введения в сухом стерильном виде; мочевина выпускается по 30, 35,60 и 90 г. в герметически закрытых флаконах емкостью по 250 и 450 мл. К каждому флакону прилагается флакон с со¬ответствующим количеством 10%-ного раствора глюкозы (75,115,150,225 мл), необходимым для получения 30%-ного раствора мочевины. При введении мочевины общая доза со¬ставляет 0,5-1,5 (в среднем 1 г. мочевины) на 1 кг. массы тела человека. Эффект наступает обычно через 15-30 мин, достигает максимума через 1-1,5 часа от начала введения раствора и длится 5-6 ч и более (до 14 ч). В случае необходимости препа¬рат можно вводить повторно (не более 2-3 раз) с промежутком 12-24 ч.
Мочевину можно назначать и внутрь в виде 50% или 30%-ного раствора в сахарном сиропе в дозе 0,75-1,5 г/кг.
При соблюдении необходимых правил введения моче¬вины осложнений не наблюдается. Лишь в некоторых случаях при внутривенном введении наблюдается повышение артери¬ального давления. При приеме препарата внутрь иногда на¬блюдается тошнота, рвота и изжога. Противопоказанием для введения мочевины служит резко выраженная сердечно¬сосудистая недостаточность.
Калия ацетат.
Синоним: kalium aceticum.
Калия ацетат оказывает умеренное диуретическое дей¬ствие. Калий, поступающий в организм, быстро выделяется почками. Однако при нарушении выделительной функции по¬чек может произойти задержка калия в организме, что вызовет нарушение проводимости сердечной мышцы. Чрезмерный из-быток калия так же вреден, как и его недостаток. Ацетат калия иногда даже используют в качестве источника калия, если на¬блюдается гипокалиемия, вызванная, например, какими-либо другими диуретиками.
Форма выпуска препарата: микстура, содержащая З0 г. калия ацетата, растворенного в 200 мл воды.
Принимают ацетат калия внутрь по 1 столовой ложке 4¬-5 раз в день.

[Тренер]

IV. Кислотообразующие диуретики.
Диуретический эффект кислотообразующих диуретиков связан с тем, что они вызывают смещение рН крови в кислую сторону, и стремясь скомпенсировать ацидоз (закисление кро¬ви), организм выделяет большее количество натрия и воды. Единственным кислотообразующим диуретиком, выпускаемым в нашей стране, является аммония хлорид.
Аммония хлорид.
Синонимы: Аммоний Хлористый, Acidamon, Ammonium Chloratum, Amochlor.
Хлорид аммония легко всасывается из желудочно¬-кишечного тракта и превращается в печени в мочевину.
Диуретический эффект обусловлен выделением натрия и связанным с этим выделением воды.
Форма выпуска препарата: порошок. Внутрь препарат применяют в виде порошка или готовят раствор.
Принимают хлорид аммония внутрь после еды в виде 2,S-5%-Horo водного раствора или порошка в капсулах по З-5 дней с перерывом. Суточная доза для взрослых 8-12 г. (в не¬сколько приемов).
Диуретическое действие аммония хлорида при повтор¬ном применении постепенно уменьшается вследствие привы¬кания. Через 24-48 ч выделение натрия в связи с компенсатор¬ными реакциями организма начинает уменьшаться, а через 5-7 дней диуретический эффект прекращается. Поэтому необходи¬мо делать перерывы для восстановления чувствительности ор¬ганизма к препарату.
Побочными явлениями при применении препарата мо¬гут быть раздражение желудка, тошнота и рвота. Для преду¬преждения этих явлений препарат принимают после еды. Кате¬горически противопоказан препарат при острых поражениях почек.
Все вышеперечисленные препараты используются, пре¬жде всего, в тех видах спорта, где необходим жесткий контроль веса (гимнастика, конный спорт). Применение диуретиков ста¬ло настоящей эпидемией. Неоднократно отмечались случаи серьезных заболеваний в результате злоупотребления этими средствами. В культуризме диуретики используются для уда¬ления из организма «излишней» воды. Иногда передозировка диуретиков приводит к трагическим последствиям. Чрезмерное обезвоживание организма может привести к смертельному ис¬ходу. От обезвоживания, несовместимого с жизнью, погиб всем известный Момо Беназиза. Кроме того, с помощью диуретиков спортсмены пытаются маскировать прием других запрещенных препаратов. Расчет здесь простой: при увеличении объема мочи падает концентрация метаболитов, а, следовательно, их стано¬вится труднее обнаружить.
Однако современные методы анализа настолько чувст¬вительны, что этот простой способ в большинстве случаев не срабатывает. Диуретики чаще применяются с целью устране¬ния отеков после неадекватной карбогидратной загрузки в соревновательном периоде (1 г. углеводов задерживает в организ¬ме 4 г. воды); для наиболее быстрого выведения избыточного количества натрия (при форсированной натриевой разгрузке).
Необходимо заметить, что применение диуретиков запрещено МОК и различными спортивными федерациями. Они могут быть легко обнаружены с помощью современных мето¬дов анализа, что приведет к дисквалификации на 2 года. Я счи¬таю, что в большинстве случаев сброс веса возможен и без ис¬пользования сильнодействующих препаратов.

[Тренер]

Теперь рассмотрим отдельно пятую группу: раститель¬ные мочегонные средства.
Как правило, они действуют более мягко и дают гораздо меньше побочных эффектов. В тяжелых случаях эти средства вполне могут заменить синтетические препараты, особенно, когда требуется длительное применение. Они используются как самостоятельно, так и в составе самых разнообразных пи¬щевых добавок, используемых, в частности, для выведения из организма токсичных веществ и продуктов распада. Иногда, в адекватно больших дозировках, растительные диуретики могут быть сравнимы по силе действия с синтетическими.
Плоды можжевельника.
Можжевеловые ягоды. Название не совсем верно. На самом деле это собранные зрелые и высушенные шишко¬-ягоды. Содержат эфирное масло, сахар, органические кислоты, смолы и другие вещества.
Применяют, помимо других целей, в качестве мочегон¬ного средства. Наиболее удачной считается комбинация ягод можжевельника с калия ацетатом.
При нефритах и нефрозонефритах ягоды можжевельни¬ка противопоказаны, т.к. они вызывают раздражение почечной ткани.
Форма выпуска: по 50 г в картонных пачках или поли¬этиленовых пакетах. Настаивают 10 г сырья на 200 мл горячей воды и принимают по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.
Листья толокнянки.
Синоним: медвежье ушко.
Собранные весной, до и в начале цветения, или осенью с начала созревания плодов и до появления снега, листья дико¬растущего кустарника толокнянки обыкновенной.
Листья толокнянки содержат гликозид арбутин, расщеп¬ляющийся в организме с образованием гидрохинона, органиче¬ские кислоты, дубильные и другие вещества.
Применяют листья толокнянки внутрь в виде набора или отвара в качестве мочегонного и дезинфицирующего средства, чаще при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря и мо¬чевых путей. Дезинфицирующее действие приписывают глав¬ным образом выделяющемуся с мочой гидрохинону.
Форма выпуска: измельченное сырье по 100 г в картон¬ных пачках. .
Брикеты листьев толокнянки. 10 г сырья заваривают 200 мл воды (кипятка) и нагревают 30 мин в водяной бане. Принимают внутрь по 1/3-1/2 стакана 3-4 раза в день через 40 мин после еды. Листья толокнянки входят в состав различных мочегонных сборов.
Трава хвоща полевого.
Собранные в течение лета, высушенные побеги травяни¬стого дикорастущего многолетнего спорового полевого хвоща. Содержат большое количество кремниевой кислоты, вяжущие вещества, сапонины, яблочную кислоту, минеральные соли и др. Отвар применяют в качестве мочегонного средства.
Форма выпуска: измельченное сырье по 100 г в картон¬ных пачках, брикеты, гранулы. 2 столовые ложки сырья зава¬ривают стаканом кипящей воды, настаивают и пьют по 1/4 ста¬кана 3-4 раза в день.
Препарат хвоща полевого применяют только по назна¬чению врача. Он может вызвать раздражение почек, поэтому противопоказан при нефритах и нефрозонефритах.
Листья ортосифона тычиночного.
Синоним: чай почечный.
Ортосфрон тычиночный - тропическое многолетнее растение. Культивируется в нашей стране на специальных плантациях. С лекарственной целью используют верхушечные побе¬ги, называемые почечным чаем. Содержит гликозид ортосфонин, сапонины, эфирное масло. Оказывает умеренное мочегон¬ное действие.
Форма выпуска: измельченное сырье по 60 г в картон¬ных пачках, брикеты. 3-3,5 г листьев заваривают стаканом ки¬пящей воды и настаивают 3 мин. Принимают по 1/2 стакана за20-30 мин до еды 2 раза в день.
Листья брусники.
Листья брусники собирают до начала цветения или по¬сле созревания плодов.
Содержат гликозид арбутин, флавонолы, органические кислоты и другие вещества. Чаще всего применяют как моче¬гонное средство при мочекаменной болезни. Форма выпуска: брикеты листьев брусники. Одну дольку брикета заливают ста¬каном кипящей воды и настаивают 30 мин. Принимают по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.
Цветки василька синего.
Цветки василька синего собирают в период цветения, причем выбираются только срединные.
Содержат гликозиды (сумму антоцианов), дубильные вещества. Иногда применяют в качестве мочегонного. Форма выпуска: по 5 г в бумажных пакетах. Заваривают 10 г сырья на 200 г кипятка.
Принимают по 1/4 стакана 3 раза в день за 20-30 мин до еды.
Почки берёзовые.
Почки березы повислой. Собирают до распускания в зимне-весенний период и высушивают.
Содержат эфирное масло, дубильные вещества и многие другие биологически активные соединения.
Форма выпуска: по 100 г. в бумажных пакетах. 20 г. сы¬рья заваривают 200 мл кипящей воды. Принимают по 1-2 сто¬ловые ложки 3 раза в день.

[Тренер]

Леспенефрил.
Препарат, получаемый из стеблей и листьев бобового растения леспедеза головчатая. Содержит катехины, дейст¬вующие подобно витамину Р, флавоны и другие вещества.
Применяется в качестве мочегонного при почечной не¬достаточности, что делает леспенефрил весьма ценным в тера¬певтическом отношении препаратом. Применение леспенефри¬ла сопровождается уменьшением содержания в крови азоти¬стых продуктов белкового обмена, накопление которых проис-ходит при почечно-печеночной недостаточности.
Принимают внутрь по 5-15 мл (1 чайная -1 столовая ложка) 3-4 раза в день. Курс лечения до 6 недель. Препарат противопоказан при беременности.
Форма выпуска: спиртовая (на 70%-ном спирте) настой¬ка во флаконах по 120 мл, и экстракт для инъекций во флако¬нах, содержащих 1 таблетку экстракта, с приложением ампулы с 10 мл растворителя. Внутрь назначают по 1-2 чайные ложки в день. Внутривенно или внутримышечно вводят в среднем по 4 ампулы в день. Выпускается аналогичный отечественный пре¬парат леспефлан.
Фларонин.
Флавоноидный препарат, получаемый из растения аст¬рагала серпотодного. Мочегонное средство, применяемое при почечно-печеночной недостаточности. Снижает повышенное содержание в крови продуктов азотистого обмена.
Форма выпуска: таблетки, содержащие по 30 мл фларо¬нина. Применяют внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

[Тренер]

Мочегонные сборы.
Во многих случаях сочетание нескольких растительных средств оказывает более целенаправленное и выраженное дей¬ствие, чем один отдельно взятый препарат. Кроме того, за счет снижения дозировок могут быть сведены к минимуму побоч¬ные эффекты, скорректирован спектр применимости препарата. Поэтому в медицине (особенно тибетской) широко используют лечебные сборы. Хотя порой они насчитывают до нескольких десятков наименований растительного сырья и очень сложны в изготовлении, мы приведем здесь наиболее простые и хорошо зарекомендовавшие себя рецепты.
Для ускоренного выведения солей при подагре готовят отвар из следующей смеси:
Травы зверобоя и череды - по 3 столовых ложки; корня лопуха, корня дикого цикория, травы спорыша, травы золото¬тысячника -2 столовых ложки; коры вербы, цветов тысячелист¬ника - по 1 столовой ложке. Все это смешать, взять 4 столовых ложки смеси на 1 л сырой воды. Целую ночь парить в духовке (не доводя до кипения), а днем кипятить 7-10 минут, настаи¬вать еще с полчаса и процедить. Выпивают по 3 неполных ста¬кана в день: 1 стакан утром натощак, другой - через 2 часа по-сле обеда и третий - перед отходом ко сну.
сбор №1.
Показания: при мочекаменной болезни. Трава полыни обыкновенной (чернобыл) - 10 г; листья толокнянки - 15 г; тра¬ва хвоща полевого - 10 г; семена моркови - 15 г; плоды укропа¬ 10 г. 12 г смеси настаивать в протопленной духовке 12 часов в 2 стаканах воды. Кипятить 5 мин, процедить. Принимать по 1/2 стакана 4 раза в день через час после еды.
сбор №2.
Показания: при почечно-каменной болезни. Цветы бес¬смертника - 15 г; корни ревеня - 10 г; трава тысячелистника ¬25. г. 1 столовую ложку смеси на 1 стакан кипятка. Настоять, укутав на один час, процедить. Принимать по 1/2 стакана 2 раза в день за 30 мин до еды.
сбор №3.
Показания: камни в почках, мочеточниках и мочевом пузыре. Цветы пижмы - 10 г; трава хвоща полевого - 10 г; трава репешка - 20 г; лист брусники - 20 г; корневища аира - 20 г; корневища пырея - 20 г. 1 столовую ложку смеси на 1 стакан кипятка. Настаивать, укутав на 1 - 1,5 часа, процедить. Прини¬мать утром во время завтрака и вечером по стакану.
сбор № 4.
Показания: камни в почках, мочеточниках и мочевом пузыре. Плоды шиповника - 25 г; корень столетника - 25 г; тра¬ва адониса - 25 г; плоды можжевельника - 25 г. 1 столовую ложку смеси на 1 стакан кипятка. Настаивать, укутав на 1 час, процедить. Принимать 2 стакана в течение дня.
сбор № 5.
Показания: камни в почках, мочеточниках и мочевом пузыре. Трава дрока - 15 г; плоды можжевельника - 15 г; лист брусники - 15 г; трава спорыша - 15 г; трава хвоща полевого ¬30 г. 1 столовую ложку смеси на 1 стакан кипятка. Настаивать, укутав на 1 час, процедить. Принимать утром во время завтрака и вечером по стакану.
Методы применения растительных диуретиков в спорте.
Если спортсмен использует какие-либо препараты, отне¬сенные к допингам, ему следует прекратить их прием за доста¬точное до соревнований время, чтобы они могли быть полно¬стью выведены из организма до ближайшего допинг-контроля. Однако чаще всего в целях профилактики в период предсорев¬новательной подготовки (примерно за месяц до старта) стоит вообще отказаться от синтетических диуретиков и полностью перейти на растительные. Принимайте мочегонное вместе с большим количеством воды, желательно минеральной (и ни в коем случае не дистиллированной, чтобы не вымывать из орга¬низма микроэлементы). Дозировки примерно соответствуют применяемым в медицине, однако корректируются наблюдаю¬щим врачом с учетом эффекта. Это требование, несмотря на свою очевидность, выполняется далеко не всегда. Применяя растительные средства для сброса веса в соревновательном пе¬риоде, также соблюдайте медицинские дозировки и преду¬смотрите возможность прекращения процесса при избыточном обезвоживании. Форсировать удаление излишков жидкости (более 0,5 кг в день) не следует, поскольку это приводит к опасной для жизни перегрузке сердечно-сосудистой системы. Не следует пить растительные отвары на ночь. Сократите по¬требление соли, однако не полностью отказывайтесь от нее, чтобы не нарушить калиево-натриевый баланс. При появлении повышенной утомляемости, головной боли и судорог попейте воды. Во избежание отравления не храните отвары более 2 су¬ток даже в холодильнике. Готовьте их с расчетом на 5-6 прие-мов.
Побочные эффекты и противопоказания к приему расти¬тельных средств.
Хотя растительные препараты, как мы уже отметили, более безопасны, чем синтетические, все же следует предпри¬нимать некоторые меры осторожности и помнить о возможно¬сти проявления побочных эффектов.
Берёза бородавчатая: Ввиду раздражающего действия на почки, применение настойки, отвара, настоя березовых почек, как мо¬чегонное средство допустимо лишь под контролем врача. Дли¬тельно не принимать.
Можжевельник обыкновенный: Можжевеловые ягоды нельзя применять при остром воспалении почек. Внутреннее приме¬нение ягод требует точной дозировки.
Почечный чай (ортосифон): При приеме внутрь увели¬чивать потребление воды, т. к. чай почечный выводит из орга¬низма большое количество воды.
Хвощ полевой: Ядовитое растение. Применение проти¬вопоказано при остром воспалении почек, когда опасно даже небольшое раздражение почечной паренхимы. Внутреннее применение требует точной дозировки. Растительные диурети¬ки являются хорошей альтернативой синтетическим медика-ментам в тех случаях, когда использование последних по ка¬ким-то причинам невозможно. Однако, в спортивной практике они используются редко. Надеемся, что этот материал поможет спортсменам найти разумную альтернативу ряду препаратов, отнесенных к допингам.

[Тренер]

13. «Токсины усталости» и их нейтрализация в организме.

Отчего человек устает на тренировке? Почему к концу тренировки иногда появляются вялость, заторможенность, не¬желание заниматься? Все это происходит в основном в резуль¬тате накопления в крови так называемых «токсинов устало¬сти».
«Токсины усталости» - понятие собирательное. В меди¬цине под «токсинами усталости» подразумевают целую группу веществ, которые являются промежуточными или побочными продуктами обмена. Эти вещества образуются в организме как результат интенсивной и продолжительной работы. В первую очередь это молочная и пировиноградная кислоты – побочные продукты окисления глюкозы и гликогена в организме. В нор¬ме при кислородном окислении глюкозы и гликогена они окис¬ляются до углекислоты газа и воды. При больших физических нагрузках потребность организма в кислороде превышает воз¬можности дыхательной, сердечно-сосудистой и кровеносной систем удовлетворить эту потребность. В результате все энер¬гетические субстраты окисляются не полностью. Часть углево¬дов окисляется только до молочной и пировиноградной кисло-ты. Причем увеличение в крови содержания молочной кислоты блокирует кровяные системы транспорта кислорода (перенос кислорода гемоглобином) и затрудняет проникновение его в клетки.
Возникает замкнутый круг: чем меньше кислорода, тем больше молочной кислоты, а чем больше молочной кислоты, тем меньше ткани усваивают кислорода. Утомление при этом нарастает как снежный ком. Кривая нарастания утомления ста¬новится круче к концу тренировки (утомление нарастает быст¬рее).
Организм стремится защитить себя от недостатка ки¬слорода за счет активизации бескислородного окисления. В мышцах, например, бескислородное окисление может увели¬читься в 1000 раз по сравнению с исходным уровнем. Если пе¬ред тренировкой доля бескислородного окисления не превы¬шает 15% всех окислительных процессов, то в хорошо трени¬рованном организме при больших физических нагрузках эта доля может достигать 50%. Однако, при бескислородном окислении как глюкоза, так и гликоген окисляются только до стадии молочной и пировиноградной кислот и концентрация молочной кислоты в крови еще больше нарастает.
При возникновении даже небольшого углеводного де¬фицита организм начинает интенсивно окислять жирные ки¬слоты и глицерин. Уже через 15-20 минут тренировки меха¬низм окисления жирных кислот начинает работать в полную силу. Жирные кислоты никогда не окисляются полностью при дефиците глюкозы. Окисление происходит только до стадии кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная кислота, β-оксимаслянаякислота, ацетомасляная кислота и т.д.).
Все кетоновые тела имеют кислую реакцию. Молочная и пировиноградные кислоты сдвигают рН крови в кислую сто¬рону. Развивается так называемый ацидоз. Ведущая роль в развитии ацидоза принадлежит молочной кислоте. Именно мо¬лочная кислота является основным токсином усталости. Сон¬ливость и заторможенность после больших объемных трениро¬вок вызваны, прежде всего, молочнокислым ацидозом, который вызывает торможение в ЦНС и периферических нервных цен¬трах. Тяжесть в голове и чувство интеллектуального утомле¬ния, которые бывают после длительной умственной работы, вызываются в основном накоплением молочной кислоты в тка¬ни головного мозга. Естественно, что любые меры по ликвида¬ции (утилизации) молочной кислоты в печени и мышцах будут способствовать повышению работоспособности и ликвидации утомления.
В развитие утомления вносят свой вклад также процес¬сы брожения и гниения в кишечнике в результате неполного переваривания пищи. Это может быть вызвано неправильным режимом питания (смешанное питание), неправильным рационом (употребление трудно перевариваемой пищи), заболева¬ниями желудочно-кишечного тракта (гастриты, язвенная бо¬лезнь), да и просто перееданием.
Продукты гниения и брожения непрерывно всасывают¬ся в кровь и создают постоянный источник интоксикации в ор¬ганизме. В первую очередь от этого страдает ЦНС, как наибо¬лее чувствительная часть организма и, естественно, это вносит свой вклад в общее развитие утомления.
Белковый обмен также вносит свой вклад в интоксика¬цию организма. Такими токсинами являются различные азоти¬стые соединения, и в первую очередь аммиак, которые образу¬ются в процессе аминокислотного обмена. Если учесть, что многие спортсмены, особенно культуристы, вынуждены по¬треблять большое количество белковой пищи, то становится понятно, что фон азотистой интоксикации у таких лиц явно за¬вышен. Особенно сильную азотистую интоксикацию дает мясо, за ним следуют птица, рыба, молочные продукты, яйца.
При интенсивных физических нагрузках в организме образуется большое число высокотоксичных свободных ради¬калов: оксидов, гидроксидов и перекисей. Эти соединения хи¬мически очень агрессивны. Они способны повреждать клеточ¬ные мембраны и вызывать самые различные нарушения жизне¬деятельности организма. Естественно, что работоспособность при этом также снижается.
Свободные радикалы являются побочными продуктами кислородного окисления. В малых количествах свободные ра¬дикалы нужны организму, т.к. оказывают регулирующее воз¬действие на синтез некоторых биологически активных соеди¬нений. В больших же количествах они оказывают повреждаю¬щее воздействие на клетки. Контактируя со свободными жир¬ными кислотами в крови, свободные радикалы вызывают обра¬зование свободнорадикальных жирнокислотных соединений, а токсичность последних бывает на порядок выше, чем у исход¬ных свободных радикалов. В результате может возникать вы¬раженный энергетический дефицит и значительное снижение работоспособности.
У людей с большим количеством подкожной жировой клетчатки содержание в крови жирных кислот повышается(оно прямо пропорционально количеству подкожного и «внутриорганного» жира). Для таких людей свободные радикалы особенно токсичны, так как вызывают образование большего количества жирнокислотных свободных радикалов.

[Тренер]

Итак, мы выделили 5 основных групп токсинов устало¬сти:
1. Молочная и пировиноградная кислоты.
2. Кетоновые тела (ацетон и др.).
3. Продукты гниения и брожения в кишечнике.
4. Продукты азотистого обмена (аммиак и др.).
5. Свободные радикалы.
Помимо негативного влияния на работоспособность, токсины усталости вносят свой вклад в формирование возрас¬тной патологии. Они вызывают более быстрое старение, орга¬низма. Вот почему борьба с токсинами усталости является за¬дачей не только для спортивных врачей, но и для клиницистов.
Естественно, что образование такого большого количе¬ства токсичных веществ в организме не могло не привести к эволюционному формированию в организме мощных антиток¬сических систем, которые преобразуют, связывают и выводят из организма большую их часть.
Основное количество токсических веществ выводится из организма через кишечник и почки, но при этом почти все они проходят «обработку» в печени. Любая помощью организ¬му по выведению токсинов усталости сразу же положительно сказывается как на общей, так и на спортивной работоспособ¬ности.
Рассмотрим обезвреживание различных токсических веществ по порядку.

[Тренер]

1. Молочная и пировиноградная кислоты.
В организме существует механизм поддержания и повышения работоспособности, который носит название глюко¬неогенеза, буквально - новообразование глюкозы. Глюкоза вы¬рабатывается их многих промежуточных продуктов окисления, в том числе и из молочной кислоты. В результате, молочная кислота из токсичного продукта превращается в глюкозу, так необходимую организму при больших физических нагрузках. Помимо молочной кислоты организм может синтезировать глюкозу из пировиноградной кислоты, аминокислот, глицери¬на, жирных кислот и др.
Где происходит глюконеогенез? В основном в печени. Именно там синтезируются короткоживущие (всего в течение нескольких дней) ферменты, которые утилизируют самые раз¬ные вещества с одной целью - выработать достаточное количе¬ство глюкозы. При больших физических нагрузках в глюконео¬генезе начинают принимать участие почки, а при еще больших нагрузках, близких к предельным - кишечник. Но роль почек и кишечника носит вспомогательный характер. Основная роль принадлежит, все же, печени.
В нормальном, здоровом организме 50% всей молочной кислоты утилизируется печенью, превращаясь в глюкозу. При интенсивной мышечной работе умеренный распад белковых молекул сопровождается выходом аминокислот в кровь и их утилизацией в процессе глюконеогенеза, образованием той же глюкозы. Особенно хорошо утилизируются такие аминокисло¬ты, как аланин (в печени) и глютаминовая кислота (в кишечни¬ке).
«Мощность» глюконеогенеза, основного механизма, избавляющего нас от молочной кислоты, зависит от того, насколько интенсивно печень и другие органы синтезируют ферменты глюконеогенеза.
Во-первых здоровая печень. Достаточно назначить любой препарат, улучшающий работу печени, как сразу же происходит повышение общей работоспособности. Это подтвердит вам любой практикующий врач.
Во-вторых, необходима определенная активизация симпатико-адреналовой системы и достаточное содержание в крови глюкокортикоидных гормонов. Во время интенсивных тренировок происходит сильная активизация симпатико-адреналовой системы и массированный выброс в кровь глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды оказывают катаболическое дей¬ствие на все органы и ткани за исключением печени. В печени под влиянием глюкокортикоидов, наоборот, усиливается ана¬болизм и происходит быстрый синтез ферментов глюконеоге¬неза. В процессе тренировки под влиянием глюкокортикоидов происходит умеренный рабочий распад мышечной и жировой тканей. Продукты этого распада утилизируются печенью с образованием глюкозы.
В-третьих, только регулярные физические тренировки могут быть основой нарастания мощности глюконеогенеза. Глюконеогенез, как и любая другая функция организма, подда¬ется тренировке. Если у нетренированного человека мощность глюконеогенеза при физической работе может возрастать в 5 раз, то у квалифицированного спортсмена мощность глюконео¬генеза может возрастать в 20 раз и более. В организме высоко¬квалифицированных спортсменов глюконеогенез развит на¬столько хорошо, что его мощность нарастает прямо пропор¬ционально нарастанию количества молочной кислоты в крови.
Молочная кислота, образующаяся в мышцах, недоста¬точно хорошо проникает в кровь и плохо утилизируется в про¬цессе глюконеогенеза. В этом случае организм приспосаблива¬ется к работе путем уменьшения количества образующейся мо¬лочной кислоты. У высококвалифицированных атлетов посттренировочное количество молочной кислоты непосредст¬венно в мышечной ткани более чем в 2 раза ниже, чем у атле¬тов низкой квалификации.
Мощность глюконеогенеза - один из основных факторов (если только не самый основной), от которого зависит общая выносливость.
С момента открытия глюконеогенеза постоянно дела¬лись попытки активизировать его различными фармакологиче¬ским путем. Вначале с этой целью использовали амфетамины: фенамин, первитин и др. Амфетамины являются мощным акти¬визатором глюконеогенеза, причем под действием амфетаминов в глюконеогенезе утилизируется в основном жировая ткань. Со временем выяснилось, что амфетамины нельзя вво¬дить в организм слишком часто, т.к. они истощают резервы ка¬техоламинов в центральной нервной системе. Их стали исполь¬зовать только изредка, во время соревнований, да и то в огра¬ниченных количествах, т.к. даже однократное введение боль¬шой дозы амфетаминов может привести к нервному срыву, ко¬торый потом вообще ничем не вылечить. Только после уча¬стившихся трагических случаев среди высококвалифицирован¬ных спортсменов, амфетамины в спорте были строжайше за¬прещены.
Одно время заманчивым казалось применение глюко¬кортикоидных гормонов, ведь они являются самым сильнодей¬ствующим фактором, активизирующим глюконеогенез. Даже однократное введение глюкокортикоидов повышает выносли¬вость (в т.ч. и силовую) на 70% (!). Со временем оказалось, од-нако, что при повторном введении эффект от глюкортикоидов снижается, а их катаболическое действие на мышечную ткань увеличивается. Поэтому от использования глюкортикоидов в тренировочном процессе тоже пришлось отказаться. Тем не менее находятся "смельчаки", которые применяют их в каче¬стве допинга до сих пор.
Также активизируют глюконеогенез анаболические сте¬роиды. Особенно сильной активизации глюконеогенеза удается добиться при сочетании анаболических стероидов с глюкокор¬тикоидными гормонами, однако ни о каком наращивании мы¬шечной массы здесь не может быть и речи из-за сильного ката¬болического действия глюкокортикоидов, которое едва-едва удается «прикрыть» стероидами. Поэтому сочетание глюко¬кортикоидов со стероидами используется тогда, когда главной целью является проявление большой аэробной выносливости. Поскольку и анаболические стероиды, и глюкокортикоиды относятся к допингам, их применение в соревновательном перио¬де строжайше запрещено. Да и побочных действий при дли¬тельном применении развивается немало.
Совершенно новый этап в фармакологии глюконеогене¬за был открыт с изобретением актопротекторов. А кто протек¬торы - совершенно новый класс веществ, повышающих вынос¬ливость. Их действие основано на том, что они избирательно стимулируют синтез глюконеогенеза в печени, почках и ки¬шечнике, больше ни на что не влияя. Актопротекторы, таким образом, отдаляют поступление тренировочного утомления и позволяют выполнить больший объем физической работы, в т.ч. силового характера. Актопротекторы малотоксичны, не вы¬зывают привыкания к стимуляции. К допинговым препаратам не относятся. Актопротекторы хороши тем, что их можно ис¬пользовать как в тренировочном, так и в соревновательном пе¬риодах, не опасаясь развития каких-либо побочных действий. Правильное применение актопротекторов повышает работо¬способность в 1,5-2 раза и их эффект вполне сравним с эффек¬том глюкокортикоидных гормонов. Помимо усиления глюко¬неогенеза, актопротекторы повышают проницаемость клеточ¬ных мембран для глюкозы, что благоприятно сказывается на энергетическом потенциале клеток.
Клиническую проверку в настоящее время проходит полтора десятка препаратов, однако, в продаже имеется пока лишь только один актопротектор - бемитил.
Даже среди давно известных нам фармакологических средств имеются препараты, значительно стимулирующие глюконеогенез. Так, например, дибазол - старое известное ле¬карство от повышенного артериального давления, тоже спосо¬бен стимулировать глюконеогенез. Дибазол к тому же облада¬ет слабым успокаивающим действием. С целью повышения спортивной работоспособности дибазол принимают всего по 1 т. в день (по 20 мг). Дибазол, по-видимому, имеет смысл ис¬пользовать с целью повышения выносливости тем спортсме¬нам, которые имеют склонность к повышению артериального давления.
Значительной активизации глюкогенеза удается добить¬ся при введении в организм больших количеств витамина А (от100 тыс. ЕД до 1 млн. ЕД в сутки). При передозировке бывают побочные действия (витамин А способен накапливаться в орга¬низме), однако они быстро проходят после отмены препарата.
Как это ни странно может показаться на первый взгляд, глюконеогенез стимулируется малыми дозами алкоголя (менее 250 мг на 1 кг массы тела), однако, вряд ли алкоголь имеет пер¬спективу в качестве стимулятора работоспособности.
Неплохо активизируется глюконеогенез адреналином, а также любыми средствами, стимулирующими надпочечники. Очень хорошо активизирует глюконеогенез такое широко распространенное средство повышения выносливости, как глюта¬миновая кислота. Принимать ее, однако, нужно в больших до¬зах от 10 до 25 г в сутки. Иначе эффекта не последует. Эти до¬зы сравнимы с теми количествами глютаминовой кислоты (18¬20 г), которые мы получаем с пищей. Если кислая реакция не¬желательна, глютаминовую кислоту растворяют в воде и пре¬вращают в глютаминат натрия, восстанавливая обычной содой. Особенно сильно глютаминовая кислота активизирует процесс глюконеогенеза в кишечнике.

[Тренер]

2. Кетоновые тела.
Кетоновые тела являются продуктом неполного окисле¬ния жирных кислот, и накопление их в крови во время боль¬ших физических нагрузках вызывает ацидоз, который по своим количественным характеристикам уступает только молочно¬кислому. Жирные кислоты при сгорании дают намного больше энергии, чем углеводы или белки, однако их окисление в орга¬низме идет с трудом, они плохо проникают через клеточные мембраны и т.д. Решив проблему с окислением жиров, мы мог¬ли бы одновременно убить 2-х зайцев: повысить общий энерге¬тический потенциал организма и одновременно «избавиться» от таких токсинов усталости, как кетоновые тела.
В настоящее время есть только одно узкоспециализиро¬ванное средство для активизации окисления жирных кислот и устранения кетонового ацидоза. Это карнитин. Мы уже писали подробно об этом препарате. Отметим лишь то, что карнитин совершенно безвреден. Он повышает проницаемость клеточ¬ных мембран для жирных кислот и усиливает окисление жир¬ных кислот внутри клетки. Принимать его нужно в больших дозах (по 6-8 г в сутки). Меньшие дозы эффекта не дают. Спра¬ведливости ради, следует отметить, что печень здорового чело¬века сама по себе способна синтезировать карнитин. Особенно хорошо карнитин синтезируется у тех спортсменов, которые длительно тренируются на выносливость.
Все средства, усиливающие глюконеогенез, также будут способствовать более полной утилизации жирных кислот. Во¬-первых, это происходит потому, что жирные кислоты утилизи¬руются в процессе глюконеогенеза и превращаются в глюкозу. И, во-вторых, сама по себе образующаяся в процессе глюконе¬огенеза глюкоза способствует более полному окислению жир¬ных кислот. Не будем забывать, что образование кетоновых тел есть результат развивающегося в процессе тренировки угле-водного дефицита. У биохимиков существует выражение: жи¬ры сгорают в огне углеводов. Минимальное количество угле¬водов для нормального окисления жиров при этом всегда необ¬ходимо.
Логично было бы предположить, что небольшие дозы углеводов, принимаемые во время тренировок и соревнований, будут способствовать более полному окислению жиров и по¬вышению энергетического потенциала организма в целом. Спортивная практика это полностью подтверждает.
Бегуны на длинные дистанции на протяжении десятиле¬тий принимают углеводные напитки. Сначала считалось, что углеводы, принятые на дистанции, полностью расходуются на энергетические нужды. Потом выяснилось, что они не столько расходуются сами, сколько усиливают окисление жиров. Ме¬ханизм окисления жиров у бегунов на длинные дистанции раз¬вит исключительно хорошо.
В последние несколько лет употребление умеренных доз углеводов на протяжении всей тренировки получило широкое распространение среди спортсменов силовых видов спорта. Сладкий раствор (вода с вареньем, концентрированный сок, компот и т.д.) рекомендуется принимать по 100-150 мл в нача¬ле тренировки и затем через каждые 15 мин. тренировки. Как общая, так и специальная выносливость при этом повышаются, а развитие утомления отодвигается по времени.
Также выпускаются специальные спортивные углевод¬ные напитки для углеводной загрузки в процессе тренировки, которые можно приобрести в специализированных магазинах спортивного питания. Они включают в себя легкоусвояемые углеводы, витамины и все необходимые организму минералы.
В состоянии покоя прием глюкозы или сахара внутрь, напротив, блокирует процесс глюконеогенеза. Глюконеогенез становится попросту ненужным. Однако совсем иная картина наблюдается при больших физических нагрузках. Малые дозы углеводов нисколько не тормозят глюконеогенез, Т.к. обеспе¬чивают энергией адаптивный (приспособительный) синтез глюконеогенных ферментов в печени, почках и кишечнике.

[Тренер]

3. Продукты гниения и брожения в кишечнике.
Для устранения процессов гниения и брожения в ки¬шечнике необходимо сосредоточить свое внимание на полном переваривании употребляемых продуктов. Для этого необхо¬димо:
1. Исключить переедание, если таковое имеет место, Т.к. переваривающая способность желудочно-кишечного тракта ограничена определенными пределами, пределами функцио¬нальных (да и структурных тоже) особенностей его пищевари¬тельных желез.
2. Переваривающая способность желудочно-кишечного тракта может быть повышена с помощью пищеварительных ферментов. Прием таких препаратов, как фестал, панкреатин, трифермент и др., позволит усвоить большие, чем обычно, ко¬личества пищи.
3 . Устранить заболевания пищеварительной системы, если таковые имеют место.
4. Соблюдать принципы раздельного питания: пить только до еды, углеводную пищу употреблять отдельно от бел¬ковой.
5. Избегать грубой мясной пищи, содержащей толстые мышечные волокна (грубо волокнистое мясо). Оболочки таких мышечных волокон перевариваются с трудом, а иногда вообще не перевариваются.
6. Избегать употребления слишком большого количест¬ва клетчатки, которая не переваривается (злаковые культуры, бобовые, овощи и фрукты).
7. Для создания полезной микрофлоры кишечника ре¬комендуется употреблять в пищу как молочнокислые продукты диетического питания (ацидофильные и др.), так и специаль¬ные бактерийные препараты (лактобактерин, бифидок, бифи¬думбактерин и др.)
8. Жевать пищу очень тщательно и подвергать ее доста¬точной кулинарной обработке.

[Тренер]

4. Продукты азотистого обмена.
С токсическими продуктами азотистого обмена бороть¬ся нелегко. В основном в ход идут препараты, улучшающие функцию печени (диксорин, карсил, эссенциале, лив-52 и т.д.) и почек. Очень хорошим дезинтоксикационным действием об¬ладает глютаминовая кислота, которая связывает токсичный аммиак и превращается в нетоксичный глютамин. Глутамин уже используется в процессе белкового синтеза. Анаболиче¬ские стероиды способствуют фиксации азотистых соединений в организме, которые идут на нужды белкового синтеза. Коли¬чество азотистых соединений уменьшается не только в моче, но даже в крови. С одной стороны возникает положительный азотистый баланс как следствие усиления анаболизма и замед¬ления катаболизма. С другой стороны уменьшается азотистая интоксикация организма. Но используются при этом стероиды только в очень малых дозах, чтобы не вызвать повреждения печени. И естественно, эти стероиды не должны иметь метиль¬ной группировки (-СН3) в положении C17. Положительный азо¬тистый баланс достигнут, конечно, будет, но содержание в организме токсичных продуктов азотистого обмена может не только не уменьшиться, но даже возрасти, особенно, если пе¬чень была исходно «слаба».
Дезинтоксикационная функция печени повышается под действием больших доз аскорбиновой кислоты и рутина (3-5 г/сут), под действием липоевой кислоты (до 1 г/сут), пантоте¬ната кальция - витамина В5 (3 г/сут), пангамата кальция - вита¬мина В15 (0,5-1 г/сут), кобамамида - коферментной формы ви¬тамина В12 (до 1 мг/сут).

[Тренер]

5. Свободные радикалы.
Для нейтрализации избыточного количества свободных радикалов в организме существуют свои мощные системы за¬щиты, однако и их порой бывает недостаточно, и здесь пред¬ставляется целесообразным использование фармакологических препаратов, прежде всего некоторых витаминов. Аскорбиновая кислота, витамины группы Р, никотиновая и бензойная кисло¬ты и витамин Е являются сильными антиоксидантами. Будучи назначенными в достаточно больших дозах, они повышают ус-тойчивость клеточных мембран к действию химически агрес¬сивных свободных радикалов. Исключительно сильным анти-оксидантным действием обладает каротин - природный пиг¬мент, придающий оранжевый цвет моркови. Надо только учитывать, что каротин не действует сам по себе изолированно. Чтобы он «заработал», нужно хотя бы небольшое количество витаминов А, Е и С. Лимонная кислота является не только ан¬тиоксидантом, но также сильным энергизатором.
Классическим витамином с антиоксидантным действием является витамин Е (токоферол), который помимо своего анти¬оксидантного действия обладает способностью снижать по¬требность организма в кислороде и повышать работоспособ¬ность.
Антиоксидантным действием в той или иной степени обладают витамины группы К, некоторые азотистые соедине¬ния, такие как карнозин и анзерин, фосфолипиды (лецитин), микроэлемент селен.
Существует узкоспециализированная группа фармако¬логических препаратов, которая выполняет в организме почти исключительно антиоксидантную роль. Это такие препараты как дибунол, эмоксипин, мексидол, убинон. Мексидол прояв¬ляет не только антиоксидантное, но также и противогипоксиче¬ское действие, повышая устойчивость организма к недостатку кислорода. Как следствие, значительно повышается выносли¬вость. Сильное антигипоксическое действие мексидола обу¬словлено тем, что он является солью янтарной кислоты.
Антиоксиданты в рекомендуемых дозировках нетоксич¬ны. Они не только повышают работоспособность, но и также задерживают старение клеточных мембран, способствуя долго¬летию, замедляют развитие возрастного атеросклероза, задер¬живают развитие злокачественных опухолей.
В заключение необходимо отметить, что природа утом¬ления, а тем более переутомления намного сложнее, чем просто образование «токсинов усталости» - это лишь один из основ¬ных механизмов и его нужно знать. Знать, чтобы уметь бороть¬ся.
Внимание! Все рекомендуемые препараты необходимо использовать только под наблюдением врача. Самолечение не¬допустимо!

[Тренер]

14. Хрящ и «пожизненные травмы».

Хрящ - загадка современной науки. О нем написаны тонны научной литературы и все равно полной ясности нет. Научившись «управлять» хрящом, можно научиться управлять ростом человека и залечивать даже такие травмы, которые во все времена и у всех народов считались неизлечимыми. Одни лишь травмы коленных менисков чего стоят. О травмах межпо¬звонковых дисков я вообще не говорю. Не будет их, не будет и остеохондроза (радикулита). Старики будут резвиться как дети и т.д. Чтобы понять, в чем сложность проблематики хряща, нужно хотя бы в общих чертах знать, что представляет из себя хрящ в целом.
Итак, что же такое хрящи? Это один из основных ком¬понентов нашего скелета. Даже в процессе эмбрионального (зародышевого) развития все наши кости образуются из хря¬щей. Хрящ является как бы «прародителем» всего остального скелета в целом.
Суставно-связочный аппарат взрослого человека содер¬жит немало хряща. И этот хрящ очень интенсивно изучается сразу по нескольким направлениям. Во-первых, диафизарный хрящ конечностей и других костей служит источником роста кости в длину до определенного времени, пока эти зоны роста не закрываются, и рост костей в длину не прекращается. Во-¬вторых, закрытие диафизарных хрящей происходит не во всех костях, и вследствие этого некоторые кости сохраняют потен¬циальную способность роста на протяжении всей жизни чело¬века (нижняя челюсть, нос, кисти рук и ступни ног могут на¬чать свой рост при определенных условиях даже в зрелом воз¬расте человека). В последние годы совершенно точно выясне¬но, что нижняя челюсть, нос, ушные раковины, ступни ног и кисти растут на протяжении всей жизни человека, однако очень малыми темпами, которые измеряются буквально миллиметра¬ми.
Научный интерес к хрящу постоянно растет. Хондроло¬гия стала самостоятельной наукой и постоянно преподносит нам все новые и новые сюрпризы. По мере того, как накапли¬ваются новые научные данные, хрящ оказывается не такой уж инертной и мало способной к регенерации структурой, каковой он считался ранее.
В процессе эмбриогенеза (зародышевого развития) хрящ развивается как одно целое вместе с такими структурными элементами как кости, суставы, синовиальная оболочка, меж¬позвонковые диски и т.д. Лишь на более поздних этапах каждое из этих образований идет своим путем, но при этом сохраняет много общего с тем, из чего все оно вышло - с хрящом. Хрящ является самой легко травмируемой субстанцией сустава. Это связано как с тем, что внутрисуставные поверхности костей покрыты хрящевой тканью, так и с тем, что многие суставы имеют внутрисуставные хрящи (как, например, коленные). Па¬тология позвоночника обусловлена, в основном, патологией межпозвоночных хрящей.
Наиболее часто самые перспективные спортсмены вы¬нуждены покидать большой спорт из-за травм суставно¬-связочного аппарата. Самым слабым местом суставно-¬связочного аппарата опять-таки является хрящ. Не исключая других повреждений, я думаю, можно все-таки сказать, что в спортивной травматологии патология хрящей является про¬блемой № 1. Все остальное залечивается немного легче и на¬много проще.
Почему хрящ является такой сложной проблемой? По¬чему так плохо регенерирует? Некоторые авторы считают, что максимум регенерации, на которую способен поврежденный хрящ - это 50%. Раз так, то полной регенерации никогда не происходит, и при серьезной травме надежды на полное вос-становление спортивной работоспособности вроде бы нет? Все, однако, не так просто, как кажется на первый взгляд. Давайте попробуем поглубже рассмотреть, что такое хрящ и из чего он состоит. Может быть, в самой структуре его кроятся загадки его низкой регенерации и способы отыскания путей стимуля¬ции оной.
Начнем с того, что хрящевая ткань - это одна из разно¬видностей соединительной ткани, которая выполняет в орга¬низме опорные функции. Участок органа, построенный из хря¬щевой ткани, обозначается термином хрящ. Непременным ат¬рибутом хряща, за исключением суставного, является над¬хрящница, обеспечивающая питание и рост хряща. В суставах хрящ обнажен и контактирует непосредственно с внутренней средой сустава - синовиальной жидкостью. Эта жидкость вы¬полняет роль своеобразной «смазки» между трущимися по¬верхностями суставов, покрытых гладкими гиалиновым хря¬щом.
Масса хряща в теле взрослого человека не превышает 2%. по отношению к массе тела. Хрящи костей и позвоночника всю жизнь испытывают как статическую, так и динамическую нагрузку. Хрящи носа, гортани, бронхов, фиброзных треуголь¬ников в сердце также осуществляют опорную функцию.
Структура хряща позволяет ему испытывать обратимую деформацию и, в то же время, сохранить способность к обмену веществ и размножению. Основные компоненты хряща - это хрящевые клетки (хондроциты) и внеклеточный матрикс (вне¬клеточное вещество), который состоит из волокон и основного вещества. Причем основную массу хряща составляет именно межклеточное вещество.
В зависимости от преобладания коллагеновых, эласти¬ческих волокон или основного вещества различают гиалино¬вый, эластический и волокнистый хрящ.
Особенностью хряща, по сравнению с другими видами тканей в организме, является то, что в хряще слишком мало клеток, и они окружены слишком большим количеством меж¬клеточного пространства - матрикса. Хрящ так плохо восста¬навливается после повреждений как раз в силу того, что имеет очень мало клеток, способных размножаться, и основная часть репарации (восстановления) идет за счет внеклеточного мат¬рикса.
В гиалиновом хряще, который чаще всего представляет внутрисуставную поверхность, половину всего матрикса со¬ставляет коллаген - основной белок соединительной ткани. Из всех видов соединительной ткани только сухожилия и дерма (глубокий слой кожи) превосходят матрикс хряща по насы¬щенности коллагеном. В суставных хрящах концентрация кол¬лагена выше в поверхностной зоне.
В эластичном хряще (гортани, носа, ушной раковины) содержится много эластина. Так, например, ухо человека на 30% состоит из эластина, и это пример эластического хряща.
В суставном хряще очень много воды, ее столь много, что принято даже говорить о гипергидратированном состоянии ткани. Так, в суставном хряще головки бедренной кости моло¬дого человека концентрация воды составляет 75 г на 100 г тка¬ни. В других видах хрящей содержание воды примерно одина¬ково. Этим и обусловлены их упругие и эластические свойства.
В матриксе содержится такое вещество, как гиалуроно¬вая кислота. Гиалуроновая кислота как раз и обеспечивает свя¬зывание матриксом такого большого количества воды и его уп¬ругие свойства.
Коллаген - понятие собирательное. Существуют не¬сколько видов коллагена. Они несколько отличаются друг от друга по химической структуре, но всех их объединяет то, что они состоят из очень крупных молекул, свернутых в тройные спирали. Тройная спираль коллагена образует очень прочное волокно. Поэтому коллаген как таковой чаще всего ассоцииру¬ет с прочным волокном. Тройная спираль коллагеновых воло¬кон делает их очень прочными на скручивание, растяжение и разрыв. Вспомните притчу о том, как трое братьев по заданию отца ломали веник. Никому из них не удалось сломать целый веник, состоящий из множества прутьев, в то время, как каж¬дый отдельный прутик переламывался очень легко. Спираль¬ные коллагеновые волокна, состоящие каждый из трех «прути¬ков», обладают высокой прочностью как раз в силу своей мно¬гокомпонентности (трехцепная жесткая спираль). Каждая из трех цепей имеет полипептидную структуру.
Если мы проанализируем аминокислотный состав поли¬петидных цепей любого из трех видов коллагена (на настоящий момент у человека их насчитывается именно три), то увидим, что наиболее велик удельный вес аминокислоты глицина. Сле¬дом за ним по удельному весу следуют аминокислоты пролин и аланин. Иногда аланин «перевешивает» пролин, а иногда на¬оборот, пролин по своему удельному весу превосходит аланин.
Эластические хрящи (например, носа и ушей) содержат в своем матриксе преимущественно эластин, который подобно коллагену формирует прочные волокна - эластические волок¬на. Они тоньше коллагеновых, но, тем не менее, отличаются большой прочность. Ткани, содержащие большое количество эластина, способны к очень большим обратимым деформаци¬ям. Эластин по своим свойствам похож на резину: он может довольно сильно растягиваться и возвращаться в прежнее со-стояние. Растяжимость эластических волокон при этом превос¬ходит растяжимость лучших сортов резины. Основной амино¬кислотой эластина (так же, как и коллагена) является глицин. За ним по процентному содержанию следуют аланин, пролин и валин.
Эластина, так же, как и коллагена, существует несколько видов. Подобно волокнам коллагена, волокна эластина имеют пептидный характер. Волокна эластина, так же, как и волокна коллагена, имеют спиралевидную форму. Этим и объясняется их большая растяжимость. Спираль, однако, не тройная, а оди¬нарная, поэтому волокна эластина тоньше коллагеновых.
В зависимости от вида хряща в хрящевом матриксе пре¬обладают либо коллагеновые, либо эластиновые волокна. Во¬локна матрикса (коллагеновые или эластиновые) переплетены в прочную трехмерную сеть. В эту сеть «вплетены» другие мак¬ромолекулы матрикса. Коллагеновая (эластиновая) сеть «удер¬живает» внутри хряща другие молекулы, как механически, таки с помощью электростатических связей.

[Тренер]

Биомеханические свойства хряща делают его высоко-специфическим и, по существу, уникальным компонентом опорно-двигательного аппарата. Все хрящевые компоненты организма несут следующие механические нагрузки:
1. Хрящи принимают на себя действие внешних механических сил сжатия и растяжения. Они распределяют эти силы рав¬номерно, поглощают и рассеивают их, переводят аксиаль¬но-направленные силы в тангенциальные (в суставах ко¬нечностей, позвоночника и т.д.).
2. Хрящи образуют устойчивые к износу поверхности сочле¬нений скелета, участвуют в формировании складочного ап¬парата в синовиальных суставах.
3. Хрящи являются местом прикрепления и опорой для мяг¬ких тканей и мышц. Они образуют полости в местах кон¬такта с внешней средой (хрящи носа, ушей, органов дыха¬ния).
Считается, что хрящевый матрикс состоит из 3-х основ¬ных компонентов:
1) Волокнистый коллагеновый каркас, который образует трехмерную сеть переплетений;
2) Молекулы протеогликанов, которые заполняют пет¬ли волокнистого каркаса;
3) Вода, которая свободно перемещается между пере¬ плетенным каркасом и молекулами протиогликанов.
Суставной хрящ не имеет кровеносных сосудов. Он пи¬тается диффузно, поглощая питательные вещества из синови¬альной жидкости, находящейся в полости сустава.
Коллагеновый каркас является как бы «скелетом» хря¬ща. Он обладает большой упругостью по отношению к силам растяжения и, в то же время, оказывает относительно слабое сопротивление нагрузке на сжатие. Поэтому внутрисуставные хрящи (например, мениски и суставные поверхности бедрен¬ной и берцовых костей) легко повреждаются при компрессион¬ных (сжимающих) нагрузках и почти никогда при нагрузках на растяжение («на разрыв»).
Протеогликановый компонент матрикса отвечает за спо¬собность хряща связывать воду. Плотность и несжимаемость воды придает хрящу упругость и прочность на сжатие, ком¬прессию. Хрящ как раз благодаря гипергидратации способен обратимо деформироваться и преодолевать деформацию. «Об¬ратимая деформация» - это неотъемлемое свойство хряща.
Вода, содержащаяся в хряще, обладает способностью перемещаться в хряще. Она может удаляться за пределы хряща в синовиальную жидкость и возвращаться в него обратно из синовиальной жидкости. Именно вода как несжимаемая жид¬кость обеспечивает достаточную жесткость хряща. Ее переме¬щение в хряще равномерно распределяет внешнюю нагрузку и обратимость возникающих при нагрузках деформаций. Внут¬рихрящевая вода принимает активное участие в обменных про¬цессах, протекающих в хряще. Она содержит в растворах элек¬тролиты и низко молекулярные протеины.
Как видим, хрящевой матрикс не является однородной (жидкой или твердой) структурой. Он состоит из двух фаз - ¬жидкой и твердой. Его биомеханика зависит от поведения обе¬их фаз. Клетки хряща, располагающиеся в матриксе, называют¬ся хондроцитами. Хондроциты - это высокоспециализирован¬ные и метаболически активные клетки. Именно они вырабаты¬вают компоненты матрикса. Хондроциты продуцируют колла¬ген и протеогликаны. В эластическом хряще хондроциты про¬дуцируют эластин.
Выделяют три основных типа хондроцитов. Хондроци¬ты I типа способны к делению, но они относительно немного¬численны, и их удельный вес в хряще довольно мал. Клетки II типа составляют основную массу хондроцитов, однако к деле¬нию они ,неспособны. Клетки III типа немногочисленны и от¬личаются от других клеток высокой секреторной активностью, синтезируя компоненты матрикса.
Эластические хрящи ребер гортани, трахеи содержат очень небольшое количество сосудов. Коллагеновые хрящи суставов сосудов вообще не содержат. Большая механическая нагрузка на хрящ несовместима с васкуляризацией. Также хрящевая ткань выделяет специальные факторы, подавляющие прорастание в нее сосудов. Способность выдерживать большие механические нагрузки абсолютно несовместима со способно¬стью обеспечивать бесперебойный кровоток. Обмен в таком хряще осуществляется благодаря перемещению воды между компонентами матрикса. Матрикс хряща обладает в данном случае своей, ни на что не похожей, системой микроциркуля¬ции, и эта микроциркуляция ничего общего не имеет с систе¬мой капиллярного обращения, к которой мы все так привыкли. Во всех органах кровоснабжение, а в хряще - «водоснабжение».
Кроме гиалинового и эластического хрящей выделяют еще одну группу - волокнистый, или фиброзный хрящ. Фиброс - значит «волокно». Матрикс фиброзного хряща образован коллагеновыми волокнами, однако по сравнению, скажем, с гиалиновым хрящом пучки коллагеновых волокон более тол¬стые и не имеют структуры трехмерного переплетения. Они ориентированы, в основном, параллельно друг другу. Их на¬правление соответствует векторам сил натяжения и давления. Из фиброзного хряща состоят межпозвонковые диски, которые отличаются большой прочностью. Крупные коллагеновые во¬локна и их пучки располагаются в межпозвонковых дисках циркулярно. Помимо межпозвонковых дисков волокнистый хрящ находится в местах прикрепления сухожилий к костям или хрящам, а также в сочленении лобковых костей.
Поддержание всей структурной целостности матрикса хряща зависит целиком от хондроцитов. Хондроциты, состав¬ляющие по массе лишь небольшую долю хряща, синтезируют все биополимеры, из которых состоит матрикс - коллаген, эла¬стин, протеогликаны, гликопротеины и т.д. При удельном весе от 1 до 10% общего объема хрящевой ткани хондроциты обес¬печивают образование больших масс матрикса. Под контролем хондорцитов находятся также все катаболические реакции, протекающие в хряще.
В хрящевой ткани, не имеющей сосудов, питание хонд¬роцитов осуществляется диффузно. Все необходимые пита¬тельные вещества проникают к хондроцитам сквозь всю толщу матрикса. Основной источник питательных веществ для хонд¬роцитов - синовиальная жидкость. Находящиеся в ней раство-ры метаболитов перемещаются из области высокой концентра¬ции в область более низкой, что выравнивает концентрацию и обеспечивает, таким образом, питание хондроцитов. Интенсив¬ность диффузии в хрящевом матриксе вполне достаточна для обеспечения питания хондроцитов даже в условиях полной аваскулярности.
Синовиальная жидкость - это насыщенный и в силу этого вязкий раствор. Матрикс хряща имеет консистенцию геля. Практически вся вода в матриксе находится в свободном со¬стоянии и свободно циркулирует в матриксе. Она (вода) всегда доступна для проникновения небольших незаряженных моле¬кул.
В чем причина низкой метаболической активности хря¬ща? Только в одном - в малом количестве клеток (1 - 10%) в единице объема хряща. В пересчете на чистую клеточную мас¬су уровень метаболизма хондроцитов ничуть не меньше, чем у других клеток организма. Особенно низким метаболизмом от¬личаются суставные хрящи и пульпозные ядра межпозвонко¬вых дисков. Именно эти структуры отличаются самым малым количеством хондроцитов (1 % от общей массы хряща), и именно они хуже всех других восстанавливаются после повре¬ждений.
Окислительные процессы, протекающие в хряще, осу¬ществляются, в основном, анаэробным (бескислородным) пу¬тем. Так, например, хондроциты пульпозных ядер межпозвон¬ковых дисков на 99% питаются анаэробно и лишь на 1 % аэроб¬но. В среднем же кислородное окисление в хрящевой ткани как минимум в 50 раз менее интенсивно, чем в обычных тканях ор¬ганизма. Анаэробный характер окисления в хондроцитах – это защитно-приспособительная реакция, сложившаяся в процессе эволюции. И это неудивительно, если учесть, что хрящ не име¬ет (гиалиновый, фиброзный) или почти не имеет (эластиче¬ский) кровообращения. Если начать введение кислорода в про¬странство, по граничное с хрящом, то диффузия в хрящ О2 не только не улучшает его трофику, но, наоборот, резко ухудшает ее. Насколько низка метаболическая активность хряща, можно понять из следующего сравнения. Белковый состав печени полностью обновляется за 4 (!) дня. Коллаген хрящей обновля¬ется всего лишь на 50% за 10 лет (!). Уже отсюда становится понятным, что любая травма хрящевой ткани практически не¬излечима, если только не принять специальных мер, направ¬ленных на увеличение числа хондроцитов, которые сформиру¬ют новый матрикс.
Регенерация хрящевой ткани как физиологическая, так и репаративная (восстановительная) напрямую зависит от гормо¬нального фона и модулирующего действия тех или иных гор¬монов. Так, например, глюкокортикоидные гормоны угнетают анаболические реакции в хондроцитах, ингибируют синтез коллагена и протеогликанов, вызывают дефицит гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости и в матриксе. И это угне¬тающее действие глюкокортикоидов более выражено, если оно сочетается со сдавлением (компрессией) хряща. В принципе, в этом нет ничего удивительного, если учесть, что глюкокорти¬коиды подавляют гликолиз - анаэробное окисление глюкозы в хряще. Регенерация без энергетического обеспечения стано¬вится попросту невозможной

[Тренер]

Инсулин стимулирует синтез коллагена в матриксе хря¬щевой ткани, однако эта стимуляция невелика и носит опосре¬дованный характер.
Самым сильным фактором, стимулирующим как физио¬логический, так и репаративный синтез в хрящевой ткани явля¬ется соматотропный горомон. Сродство хрящей к соматотроп¬ному гормону отсутствует как таковое. Однако под действием соматотропного гормона в печени образуется инсулиноподоб¬ный фактор роста (ИРФ-I), который и обладает, собственно, анаболическим действием на все ткани, включая хрящевую. Сам по себе гормон роста способен оказывать анаболическое действие на клетки лишь в том случае, если его концентрация в 2000 раз превышает физиологическую. Такое возможно только в пробирке и полностью исключается в условиях целостного организма. Применяя соматотропин с репаративной целью, не¬обходимо помнить, что его влияние на синтез ИРФ-I возможно лишь в условиях нормальной работы печени, при отсутствии серьезных печеночных заболеваний, иначе ИРФ-I просто не будет синтезироваться, и введение соматотропина не даст аб-солютно никакого результата. Способность соматомедина уси¬ливает регенерацию хрящевой ткани, в 100 раз превышает эф¬фект от введения в организм инсулина и тестостерона. ИРФ-I¬ это единственный фактор, вызывающий усиление (размноже¬ние) хондроцитов. Ни один из других анаболических факторов организма (а их довольно много) такой способностью не обла¬дает.
Гормоны щитовидной железы способны усилить репа¬рацию и физиологический рост хрящей в том случае, если они применяются в малых количествах, близких к физиологиче¬ским. В малых количествах они оказывают анаболическое дей¬ствие на все ткани организма. В средних и больших количест¬вах гормоны щитовидной железы оказывают еще большее ана¬болическое действие, однако при этом они вызывают энергети¬ческий дефицит (термогенный эффект) и усиление катаболиз¬ма. Катаболизм при этом усиливается в большей степени, чем анаболизм, и активность деструктивных процессов превышает активность синтетическую. Как бы ни усиливался анаболизм при увеличении доз тиреоидных гормонов, катаболизм усили¬вается еще больше, и об этом необходимо помнить.
Тиреокальцитонин - единственный гормон щитовидной железы, усиливающий репарацию и рост хрящевой ткани в лю¬бых количествах, но для этого его необходимо применять изо¬лировано, отдельно от тироксина и трийодтиронина - «основ¬ных» гормонов щитовидной железы.
Гормон паращитовидных желез (паратиреодиный гор¬мон) обладает умеренным стимулирующим действием на реге¬нерацию хряща.
Тестостерон - основной андроген организма, умеренно стимулирует биосинтетические процессы в хрящах, а эстроге¬ны - женские половые гормоны, наоборот, тормозят ее.
Анаболические стероиды обладают способностью вы¬зывать регенерацию хряща в намного большей степени, нежели чистый тестостерон, и это неудивительно, если учесть, что они обладают анаболическим действием, в несколько раз превы¬шающим действие тестостерона.
Очень интересно то, что матрикс - порождение хондро¬цитов - живет своей самостоятельной жизнью. Он может мо¬дулировать действие различных гормонов на хондроциты, ос¬лабляя либо усиливая их действие. Воздействуя на матрикс, можно изменить состояние хондроцитов, как в лучшую, так и в худшую сторону. Удаление части матрикса вызывает длитель¬ную интенсификацию биосинтеза недостающих в матриксе макромолекул. Более того, одновременно усиливается проли-ферация (разрастание) хондроцитов. Количественные измене¬ния в матриксе способны вызвать качественные изменения хондроцитов. Феномен влияния матрикса на хондроциты пока еще не нашел своего научного объяснения. Пока лишь прихо¬дится ограничиться констатацией факта такого влияния.

[Тренер]

Механические факторы способны оказывать регули¬рующее и трофическое влияние на хрящевую ткань. Длитель¬ное ограничение движений в суставе (гипсовая иммобилизация и др.) приводит к уменьшению массы хрящей. Причина на удивление проста: в неподвижном суставе отсутствует пере¬мешивание синовиальной жидкости. При этом диффузия моле¬кул в хрящевую ткань замедляется, и питание хондроцитов ухудшается. Как ни странно, недостаток прямой компрессион¬ной нагрузки (на сжатие) также приводит к ухудшению пита¬ния хондроцитов. Любому хрящу нужна хотя бы минимальная компрессионная нагрузка для поддержания нормальной трофи¬ки. Чрезмерная нагрузка на растяжение в эксперименте вызы¬вает перерождение хряща с развитием грубых фиброзных во¬локон.
Очень сложное влияние на состояние внутрисуставных хрящей оказывает синовиальная оболочка. Она выделяет как факторы, усиливающие анаболизм хрящевой ткани, так и фак¬торы, усиливающие ее катаболизм. Причем в количественном отношении первые преобладают. Удаление синовиальной обо¬лочки резко ухудшает трофику хрящей. И восстанавливается она только после срастания синовиальной оболочки.
Хондроциты способны и к ауторегуляции. Они синтези¬руют специальные факторы роста, стимулирующие разраста¬ние соседних хондроцитов, и эти внутренние факторы роста сильно отличаются от внешних. Пока структура этих факторов полностью не расшифрована. Известно лишь то, что они имеют полипептидную природу.
Теперь давайте попробуем вернуться к тому, из-за чего, собственно, мы и начали рассматривать хрящ как самостоя¬тельную физиологическую единицу. К проблеме травматиза¬ции и восстановления хрящевой ткани.
Все хрящи нашего тела, особенно хрящи опорно¬-двигательного аппарата постоянно подвергаются микротравма¬тизации. В первую очередь это относится к хрящам позвоноч¬ника - межпозвонковым дискам. Межпозвонковые диски, в свою очередь, имеют наиболее уязвимую часть – пульпозное ядро. Уже в подростковом возрасте, начиная с 16-и лет, у 100% людей начинаются дистрофические изменения в межпозвонко¬вых дисках шейного отдела позвоночника. Шейный отдел по¬звоночника в пересчете на единицу поперечного сечения несет нагрузку намного большую, чем любой другой отдел. позво¬ночника, включая поясничный. Человек в процессе своей эво¬люции еще не успел вполне приспособиться к вертикальному положению туловища во время передвижения. Более физиоло¬гичным для него является положение горизонтальное с опорой на верхние и нижние конечности, а также положение перевер¬нутое. Так уж получилось, что наши предки чаще висели голо-вой вниз, зацепившись хвостом и ногами за ветку, чем ходили в вертикальном положении. Прежде всего, дистрофические изменения касаются пульпозного ядра. Часть его клеток гибнет и замещается грубой соединительной тканью. Аналогичные, но менее выраженные изменения происходят и в самом межпо¬звонковом диске. Местами происходит очаговое разрастание хондроцитов. Организм стремится восстановить поврежденный хрящ и запускает репаративные процессы. Однако в местах ги¬бели хондроцитов разрастается грубо волокнистая соедини¬тельная ткань, представляющая из себя своеобразный рубец. И как раз в этом рубце, там, где они необходимы, хондроциты восстановиться не могут. Их разрастание происходит по пери¬ферии рубцовой ткани, там, где они, собственно, и не нужны. Это приводит лишь к ненужной деформации хряща, что еще больше нарушает его функции. Основная функция хряща ¬опорная и стабилизирующая. При развитии дегенеративных и дистрофических процессов в межпозвонковых дисках позвонки теряют стабильность и постепенно становятся гипермобиль¬ными, легко смещаемыми. Их гипермобильность может вы¬звать сдавливание окружающих их мягких тканей. Отек мягких тканей, в свою очередь, вызывает сдавливание проходящих в них сосудов и нервов с развитием соответствующих симптомов. Организм стремится восстановить стабильность суставно-связочного аппарата. Происходит разрастание отдельных уча-стков позвонков в виде своеобразных костных выростов ¬«усов». Эти «усы» сдавливают близлежащие мягкие ткани, вы¬зывая их отек и вторичное сдавливание близлежащих сосудов и нервов. Весь комплекс изменений костно-хрящевого аппарата в данном случае носит название остеохондроза: хотя термин этот является очень расплывчатым, неконкретным и, в общем-то, мало научным.

[Тренер]

Если в шейном отделе позвоночника негативные явле¬ния развиваются с подросткового возраста, то в поясничном отделе, где нагрузка на единицу поперечного сечения намного ниже - начиная с 25-30 лет. В целом они носят такой же мор¬фологический характер, как и в шейном отделе, но отличаются клиническими (медицинскими) признаками. В шейном отделе позвоночника сквозь поперечные отростки шейных позвонков проходят крупные артерии, питающие все основание мозга и его стволовую часть, где находятся все жизненно-важные цен¬тры (дыхание, кровообращение и т.д.). С развитием шейного остеохондроза происходит постепенное незаметное сдавление этих артерий с развитием недостаточности мозгового кровооб¬ращения. При этом практически не бывает (или они бывают очень редко) никаких болевых признаков процесса. В пояснич¬ном отделе позвоночника картина несколько иная. Никаких жизненно важных артерий и вен, снабжающих нервные цен¬тры, там не проходит, однако из этого отдела позвоночника выходят нервные корешки, несущие чувствительные волокна от нижних конечностей и двигательные волокна к мышцам ног. Поясничный остеохондроз, прежде всего, проявляется различ¬ными болевыми симптомами, нарушением чувствительности и двигательной сферы. При этом никаких жизненно важных функций организма он не нарушает. Шейный остеохондроз ни¬какими болевыми признаками себя не проявляет и особых не-удобств не доставляет, однако может привести к серьезным на¬рушениями мозгового кровообращения, вплоть до инсультов с развитием параличей. Поясничный остеохондроз проявляется различными болевыми и функциональными симптомами. Но при этом никаких серьезных расстройств здоровья не вызывает за исключением очень редких случаев.
Шейный остеохондроз проявляется самыми различными симптомами, которые могут симулировать другие заболевания. Ухудшение мозгового кровообращения проявляется снижени¬ем работоспособности, быстрой утомляемостью, головной бо¬лью. Усталость глаз, мушки перед глазами, ощущение «песка Вглазах» являются характерными признакам и шейного остео¬хондроза. Звон в ушах и ухудшение слуха чаще говорят о на¬рушении мозгового кровообращения вследствие остеохондро¬за, чем о заболеваниях слухового аппарата. По последним дан¬ным 85% всех кровоизлияний в мозг в позднем возрасте вызва¬ны не возрастной патологией артерий как таковой, а сдавливани¬ем позвоночных шейных артерий в результате распространенного шейного остеохондроза.
Возрастные изменения эластических хрящей не носят фатального характера. Они выражаются, в основном, в оссифи¬кации - накоплении кальция и не приводят ко сколько-нибудь заметному нарушению функций.
В гиалиновых хрящах суставов, уже начиная с 30¬ летнего возраста, обнаруживается фибрилляция - разволакне¬ние хрящевой поверхности. При микроскопическом исследова¬нии на поверхности хряща обнаруживаются разъемы и расщеп¬ления. Расщепление хряща происходит, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении. При этом местами встреча¬ются скопления клеток хрящевой ткани как ответная реакция организма на разрушение хряща. Иногда отмечается возрастное увеличение (!) толщины суставных хрящей как ответное воз¬действие на действие механических (тренировка) факторов. Возрастную инволюцию хрящей коленного сустава многие ис¬следователи отмечают, начиная уже с 40-летнего возраста. Наиболее существенное изменение, отмечаемое при старении хряща - это уменьшение содержания воды, что автоматически приводит к снижению его прочности.
Все вышеуказанные особенности хряща обуславливают чрезвычайную сложность его лечения в результате полученных спортивных травм. Более того, иногда бывает сложным даже просто сохранить нормальное состояние хрящей в ходе обыч¬ного спланированного тренировочного процесса. Рост мышеч¬ной ткани опережает упрочение суставно-связочного аппарата и, в особенности, его хрящевой части. Поэтому рано или позд¬но нагрузки достигают такой величины, которую хрящевая часть опорно-двигательного аппарата просто не может выдер¬жать. В результате возникают «неизбежные» травмы, которые крайне сложно бывает залечить, а иногда они просто вынуж¬дают спортсмена расстаться со спортом. Каждая серьезная травма хряща - это «травма навсегда».
Нельзя, конечно же, вдаваться в крайность, отрицая са¬му возможность восстановления хряща, как это делают отдель¬ные малокомпетентные «специалисты» от спортивной медици¬ны. Сам факт восстановления хрящей, как суставных, так и межпозвонковых после их механического повреждения научно доказан, и в настоящее время ни у одного серьезного специали¬ста не вызывает сомнения. Другой вопрос в том, что самостоя¬тельное восстановление хряща никогда не бывает полным. В лучшем случае хрящ восстанавливается на 50% от исходной матрикса хряща. Проблема восстановления хряща многократно усложняется еще и тем, что на месте погибелей хрящевой тка¬ни развивается соединительнотканная рубцовая ткань. В дальнейшем эта рубцовая ткань не дает хрящу регенерировать, именно в этом месте. Наблюдается компенсаторное разраста¬ние участков хряща по соседству с местом повреждения, и это приводит к деформации самого хряща. Деформация хряща за-трудняет задачу фармакологической стимуляции его роста. Ведь если заставить хрящ расти, то расти начнет деформиро¬ванный хрящ, и это вместо восстановления функции опорно-¬двигательного аппарата может принести лишь новые пробле¬мы. Хотя, в принципе, все эти сложности преодолимы, если деформированный хрящ вначале подвергнуть хирургической коррекции.

[Тренер]

Потенциальные возможности регенерации хряща доста¬точно велики. Хрящ может регенерировать за счет собственно¬го потенциала (размножение хондроцитов и рост матрикса) и, что не менее важно, за сет других видов соединительной ткани, которые имеют общее с хрящом происхождение. Ткани, непо¬средственно примыкающие к хрящу, обладают способностью к переориентации своих клеток и превращению их в хрящепо¬добную ткань, которая справляется со своими функциями за¬частую не хуже хрящевой. Возьмем для примера самый частый вид повреждений - повреждение внутрисуставного хряща. При значительном его повреждении источником регенерации явля¬ются: 1) сам хрящ; 2) синовиальная оболочка сустава, нарас¬тающая с краев дефекта и превращающаяся в хрящеподобную ткань; 3) костные клетки, которые, не будем забывать, имеют хрящевое происхождение и при необходимости могут транс¬формироваться «обратно» в ткань, напоминающую по своему строению хрящевую; 4) клетки костного мозга, которые, как ни странно, могут служить источником регенерата при глубоких повреждениях хрящей в сочетании с костными повреждения¬ми.
Основным источником регенерации является, конечно же, сам поврежденный хрящ. Сразу же после травмы наблюда¬ется «взрыв» синтетической активности хондроцитов, которые размножаются и формируют новый матрикс. Наибольшая ак¬тивность этих процессов наблюдается в течение 2-х недель по¬сле повреждения, однако процесс ремодулирования поверхно¬сти хряща длится не менее 6-и месяцев, а полностью прекра¬щается лишь через 1 год. Качество «нового» хряща, конечно же, уступает качеству «старого». Если, например, поврежден гиалиновый внутрисуставной хрящ, то через 3-6 мес. вырастает регенерат, имеющих характер гиалиново-фиброзного молодого хряща, а через 8-12 мес. он уже превращается в типичный фиб¬розный хрящ с матриксом, состоящим из плотно прилегающих друг к другу коллагеновых волокон.
Все исследователи, посвятившие жизнь изучению хря¬щевой ткани, единодушны в одном: хрящ не способен восста¬новить утраченное только за счет собственных внутренних ре¬сурсов и механизмов. Их хватает максимум на 50% регенерата. Еще некоторый прирост регенерата осуществляется за счет других видов соединительной ткани, о которых мы уже гово¬рили, но о полном 100%-ном восстановлении хряща говорить все равно не приходится. Все это вносит изрядную долю пес¬симизма в оценку возможности выздоровления после любой сколько-нибудь серьезной травмы хряща, однако поводы для оптимизма все-таки есть. Достижения фармакологии и транс¬плантологии на сегодняшний день таковы, что можно говорить о полной компенсации даже очень серьезных хрящевых дефек¬тов, как бы ни было это трудоемко.
Возможность наиболее полного восстановления повре¬жденной хрящевой ткани во многом зависит уже от самого на¬чала ведения посттравматического периода. В периоде острой травмы формируется гематома. Потом она пропитывается особого рода белком - фибрином, пропотевающим из плазмы крови, подвергается организации и превращается в рубцовую ткань. А рубцовая ткань, как мы знаем, является серьезным препятствием для развития именно в этом месте полноценного регенерата. Сразу же после получения травмы необходимо предпринять все возможные меры для предотвращения разви¬тия гематомы и отека мягких тканей. Травмированный участок необходимо по возможности охладить. С этой целью используют обкладывание льдом, орошение поврежденного места хлорэтилом. Если поврежден сустав конечности, то его можно просто поместить под струю холодной воды. Очень важна своевременная помощь квалифицированного врача¬ травматолога. Местные новокаиновые блокады не только обез¬боливают травмированный участок. Они также препятствуют развитию отека и воспаления. Блокады при необходимости можно повторять до тех пор, пока не минует острый период. Если в результате ушиба сустава произошло кровоизлияние в его полость - гемартроз, то необходимо как можно скорее от¬качать кровь из полости сустава. Сделать это несложно обыч¬ным шприцем. Иногда откачивать кровь и транссудат (жид¬кость, пропотевающую в полость сустава из плазмы крови) приходится несколько раз подряд. Ни в коем случае нельзя ждать, пока кровь «рассосется сама». Сгусток крови может подвергнуться организации в результате выпадения в него осо¬бого рода белка - фибрина, и в результате развивается большое количество рубцовой ткани. Сустав, деформированный в ре¬зультате кровоизлияния, может так и навсегда остаться дефор¬мированным и увеличенным в размерах. Печальным примером может служить «кентус» у тех, кто занимается каратэ. Разби¬тые суставы пальцев увеличиваются в размерах из-за кровоиз¬лияний, и так остаются увеличенными из-за того, что из них вовремя не откачивают кровь. Несмотря на устрашающий вид, кулаки с разбитыми суставами намного слабее обычных и очень легко повреждаются при повторном травмировании.
В подостром периоде, когда основной отек мягких тка¬ней и основной болевой синдром ликвидированы, необходимо позаботиться о том, чтобы как можно полнее рассосалась по¬врежденная ткань. С этой целью применяют протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, папаин и др.), которые вво¬дятся в пораженный участок при помощи электрофореза. Очень большой эффект дает применение глюкокортикоидньx гормонов - гидрокортизона, преднизолона и др. Они так же, как и протеолитические ферменты, вводятся местно в пора¬женную область, будь то межпозвонковый диск или суставы конечностей. Гидрокортизон вводят с помощью ультразвука, а преднизолон с помощью электрофореза. Иногда применяют введение глюкокортикоидных гормонов в полости суставов. Наибольшее распространение внутрисуставное введение глю¬кокортикоидов применяется при лечении травм коленного сус¬тава. Коленный сустав имеет самое сложное строение из всех существующих, и лечить его травмы особенно сложно. Мени¬ски - внутрисуставные хрящи в коленных суставах при повре¬ждениях практически не срастаются. Поэтому если имеются надрывы или отрывы частей менисков, их необходимо как можно раньше удалить. Если поврежден весь мениск, то его полностью удаляют. Легче «вырастить» регенерат на месте удаленного мениска (а такой регенерат обязательно вырастает), чем добиться заживления мениска поврежденного. К счастью, в последние годы широкое развитие получила артероскопия, и операции на коленном суставе становятся все более и более щадящими. Артроскоп позволяет с помощью волокнистой оп¬тики заглянуть внутрь сустава, не вскрывая его (проделывают¬ся лишь несколько отверстий). Через артроскоп же произво¬дится и оперативное вмешательство. Иногда бывает так, что в результате травмы мениск остается целым, но отрывается от места своего прикрепления. Если раньше такой мениск всегда удаляли, то теперь все больше появляется специалистов, кото¬рые пришивают оторванный мениск на место. После освежения краев раны пришитый мениск прирастает на место.
Если при артроскопии обнаруживается разволокнение тех или иных хрящевых поверхностей, то их шлифуют, «ску¬сывая» специальными кусачками волокна и участки деформи¬рованного хряща. Если этого не сделать, то последующие ме¬ры, принятые для усиления регенерации хрящевой ткани могут привести к росту деформированного хряща и нарушению его опорных функций.

[Тренер]

Когда острый период травмы остается позади и встает задача стимулировать регенерацию и восстановление хряща, то выполнимость этой задачи и усилия, необходимые для ее осу¬ществления, напрямую зависят от степени повреждения. При поверхностных повреждениях можно добиться полного вос¬становления хряща, принимая сильнодействующие фармаколо¬гические средства. За последние 40 лет экспериментальных и клинических работ свою высокую эффективность доказал лишь один-единственный препарат - соматотропный гормон (СТГ). Введение соматотропного гормона стимулирует рост хрящевой ткани в 100 раз сильнее, чем введение тестостерона и инсули¬на. Еще больший эффект оказывает комбинированное введение СТГ и тиреокальцимтонина - особого рода гормона щитовид¬ной железы, который усиливает репарацию как костной, так и хрящевой ткани. Исключительная эффективность действия СТГ на репарацию хряща обусловлена тем, что он стимулирует непосредственно деление хондроцитов. Используя СТГ, теоре¬тически можно довести количество хондроцитов до любого нужного количества. Хондроциты, в свою очередь, восстанав-ливают матрикс до необходимого объема, синтезируя все его компоненты, начиная с коллагеновых волокон и кончая проте¬огликанами. Недостатком СТГ является то, что его нельзя при¬менить местно, вводя непосредственно в зону поражения хря¬щевой ткани. И это неудивительно, ведь СТГ действует опо¬средованно. Он вызывает образование в печени инсулинопо¬добного фактора роста (ИРФ-I), который и оказывает сильней¬ший анаболический эффект. Парентеральное (инъекционное) введение СТГ вызывает рост не только поврежденных хрящей, но и нормальных тоже, а это нежелательно, ведь в организме существуют кости, в которых хрящевые зоны роста не закры¬ваются на протяжении всей жизни. Это кости нижней челюсти, кистей и стоп. Введение СТГ вызывает рост хрящей носа и ушей. Длительное введение больших доз СТГ в сформировав¬шийся организм может вызвать диспропорции скелета. Мало, наверное, найдется желающих иметь длинный крючковатый нос, несуразно большую нижнюю челюсть, непропорциональ¬но большие кулаки и ступни ног, похожие на лапти. Хотя, справедливости ради, следует отметить, что на пораженный хрящ введение СТГ действует сильнее, чем на нормальные хрящи, и явных деформаций скелета при лечении СТГ в науч¬ной литературе не описано. Теоретически такую возможность никто не исключает, однако практические примеры отсутству¬ют.
В последние годы синтезирован и получен в виде лекар¬ственной формы ИРФ-I, который все шире применяют инъек¬ционно вместо соматотропина. Поскольку ИРФ-I действует не¬посредственно на ткани (в т.ч. и на хрящевую), то возникает заманчивая перспектива использовать его для местного введе¬ния (электрофорез, ультразвук и т.д.). Местное применение ИРФ-I позволило бы локализовать его действие местом пора¬женного хряща и исключить действие на здоровые хрящи ор¬ганизма. Пока в доступной нам научной литературе отсутству¬ют данные о местном применении ИРФ-I, но, думается, оно не за горами, ведь любой препарат можно вводить местно если не с помощью физиотерапевтической аппаратуры, то хотя бы с помощью безыгольного инъектора.
Очень неплохое действие на репарацию хряща и окру¬жающей его соединительной ткани оказывают анаболические стероиды (АС). По своей эффективности они стоят на втором месте после ИРФ-I и соматотропного гормона, хотя непосред¬ственно деления хондроцитов они не вызывают. Анаболиче¬ские стероиды, однако, ускоряют физиологическую регенера¬цию и потенцируют (усиливают) действие эндогенн6го сомато¬тропного гормона. Кроме того, они потенцируют анаболиче-ское действие инсулина и других эндогенных анаболических факторов, блокируют действие катаболических гормонов (глюкокортикоидов). Практическое применение АС в хирургиче¬ской и травматологической практике доказало их высокую эф¬фективность. Очень жаль, что до сих пор не разработаны ле¬карственные формы АС для местного локального применения. Это позволило бы создавать высокие концентрации лекарст¬венного вещества именно в месте повреждения и предотвра-щать системные (на уровне всего организма) побочные дейст¬вия. К сожалению, исследования в данной сфере никем не фи¬нансируются из-за причисления АС к допинговым средствам в спорте, а, по сути, из-за того, чтобы не мешать медицинским функционерам делать деньги (и очень неплохие) на операциях.
Некоторые исследователи в области молекулярной био¬логии представили очень убедительный материал, доказываю¬щий, что стимуляторы В2-адренергических рецепторов способ¬ны стимулировать анаболические эффекты соматомединов и, в частности, по отношению к хрящевой ткани. Механизм такого действия не вполне ясен. Не исключено, что просто повышает¬ся чувствительность печени к эндогенному соматотропному гормону и возрастает синтез в печени ИРФ- 1. Одним из наибо¬лее сильных избирательных стимуляторов В2-адренергических рецепторов является кленбутерол. Этот препарат не обладает гормональными эффектами и, в то же время, оказывает хоро¬шее анаболическое действие. Подобно ИРФ-I он стимулирует рост хрящевой ткани и может с успехом применяться в по-сттравматическом восстановительном периоде. Препаратов, стимулирующих В2-адренорецепторы, много, но особо хоте¬лось бы отметить такое старое и проверенное средство как ад¬реналин. Адреналин - гормон мозгового вещества надпочечни¬ков, даже при длительном применении не вызывает привыка-ния. В больших дозах адреналин воздействует, в основном, на а-адренорецепторы. Происходит сужение сосудов кожи, по¬вышение артериального давления, подъем уровня сахара в кро¬ви. Малые дозы адреналина, не затрагивая а-адренореце¬пторов, стимулируют В2-адренорецепторы. Расширяются сосу¬ды мышц, снижаются уровень сахара крови и артериальное давление. Развивается общее анаболическое действие и, в осо¬бенности, анаболическое действие по отношению к хрящевой ткани. Ежедневное введение малых (именно малых!) доз адре¬налина хорошо рекомендовало себя как средство, способст¬вующее регенерации.

[Тренер]

Некоторые витамины в больших фармакологических до¬зировках способны существенно увеличить выброс в кровь эн¬догенного соматотропина. Пальму первенства здесь держит никотиновая кислота (витамин РР). Внутривенное введение сравнительно небольших доз никотиновой кислоты способно увеличить базальную секрецию СТГ в 2-3 раза. Увеличивает секрецию гормона роста витамин К, только применять его не¬обходимо в умеренных дозах, чтобы не повысить чрезмерно свертываемость крови.
Несмотря на то, что матрикс хрящевой ткани является производным хондроцитов, изменение состояния матрикса под действием какого-либо внешнего фактора может повлиять на состояние хондроцитов, улучшая их деятельность, ибо матрикс является для хондроцитов окружающей средой и поддержи¬вающей (опорной) структурой. Состояние матрикса можно улучшить, применяя большие дозы аскорбиновой кислоты в сочетании с витамином Р. Особенно сильно введение аскорби¬новой кислоты сказывается на состоянии коллагеновых струк¬тур. Аскорбиновая кислота - традиционное средство для уси¬ления синтеза коллагена, особенно в сочетании с глицином и анаболическими стероидами. Используются также сочетания больших доз аскорбиновой кислоты с лизином, аланином и пролином.
Состояние хрящевого матрикса внутрисуставных хря¬щей можно временно улучшить с помощью веществ, вводимых в синовиальную жидкость. Напомним, что синовиальная жид¬кость свободно проникает внутрь хряща, который, не имея кровеносных сосудов, является проницаемой для жидкостей структурой. В последние годы особенно широко используется внутрисуставное введение жидкого полимерного соединения поливинилпирролидона. 15%-й раствор поливинилпирролидо¬на вводят обычным шприцем во внутрисуставную полость, где он пребывает приблизительно 5-6 дней, затем процедуру по¬вторяют, иногда несколько раз. Поливинилпирролидон служит своеобразным временным «протезом» внутрисуставной жидкости. Он улучшает трение между покрытыми хрящом внутри¬ суставными поверхностями, временно снимает нагрузку трения с суставного хряща. При поверхностных небольших поврежде¬ниях это дает хрящу время восстановиться.
В случаях тяжелых необратимых повреждениях хряще¬вой ткани используется протезирование, которое по мере раз¬вития оперативной техники дает все более и более обнадежи¬вающие результаты. Уже никого не удивишь протезами межпо¬звонковых дисков. Делаются небезуспешные попытки протези¬рования внутрисуставных хрящей (менисков) коленных суста¬вов.
Очень перспективным направлением является введение в поврежденные участки взвеси хондроцитов. Слабая регене¬рация хрящевой ткани, как мы помним, обусловлена малым числом хрящевых клеток (хондроцитов) на единицу массы хрящевой ткани. Чужеродные хондроциты, будучи введенны¬ми, скажем, в полость сустава, не вызывают реакции отраже¬ния, т.к. обладают слабой иммунной активностью. Они способ¬ны размножаться и образовывать новую хрящевую ткань. При-меняют взвесь хондроцитов, полученную из хрящей крупного рогатого скота, а также из хрящей умерших людей. Наиболее перспективным представляется использование эмбриональных (зародышевых) хрящевых клеток. Они вообще не вызывают иммунного ответа и, размножаясь, вызывают образование но¬вой хрящевой ткани. К сожалению, все работы с зародышевы¬ми клетками носят пока экспериментальный характер и не во¬шли еще в широкую практику. Но это - дело недалекого буду¬щего. Проблема репарации хрящевой ткани в скором времени должна быть решена. Для этого уже есть все предпосылки.

[Тренер]

15. Ультразвук лечит суставы.

Что такое ультразвук? Еще из школьного курса физики мы все знаем, что ультразвук - это колебания со сверхзвуковой скоростью, причем это могут быть колебания не только звука, но и любой другой среды с частотой более 20 кГц, т.е. в сверх¬звуковом акустическом диапазоне частот, которые распростра¬няются в виде продольных волн. Эти продольные волны при¬водят к последовательному сжатию и растяжению среды.
В природных условиях пьезоэлектрический эффект ¬возникновение электрических колебаний под действием меха¬нических волн это довольно распространенное явление.
В лабораторных условиях ультразвук возникает в ре¬зультате обратного пьезоэлектрического эффекта. Для получе¬ния ультразвуковых колебаний в физиотерапевтических аппа¬ратах (аппаратах, предназначенных для лечения ультразвуком) тоже используют обратный пьезоэлектрический эффект. Это физическое явление может развиваться в таких кристаллах, как кварц, титанат бария и др. При воздействии на такие кристаллы (пьезоэлементы) переменным током высокой частоты происхо¬дит их последовательное сжатие и расширение. Это и лежит в основе развития колебаний, соответствующих частоте пода¬ваемого тока.
Полученные таким образом колебания используются для оказания лечебного эффекта в организме.
В терапевтической практике используют ультразвук в диапазоне частот 800-3000 кГц.
Для глубины проникновения ультразвука в ткани орга¬низма имеет значение частота ультразвуковых колебаний и за¬висящая от нее длина волны. Чем больше частота колебаний, тем меньше глубина проникновения. При частоте 1600-2600 кГц ультразвук проникает на глубину всего лишь 1 см, а при . частоте 800-900 кГц на 4-5 см. Имеет значение и скорость рас¬пространения ультразвука в тканях. Она зависит от плотности среды и величины акустического сопротивления. Так, в жидких средах скорость распространения ультразвуковых волн состав¬ляет 150,0 м/с, в твердых - 4000 м/с. Поэтому вне однородных средах, какими. являются ткани организма распространение ультразвука происходит неравномерно. Максимум поглощения ультразвуковой энергии наблюдается в костной ткани, на гра¬ницах разных тканей, а также на внутренних мембранах клеток.
Ультразвуковые волны плохо отражаются воздухом, по¬этому в лечебной практике воздействие ультразвуком проводят через контрактную безвоздушную среду - вазелиновое масло, глицерин, воду и т.д. Еще раз замечу, речь идет об изолированном примене¬нии ультразвука без каких бы то ни было лекарств. И в то же время я видел высочайшую (иного слова не подберешь) эффективность лекарственного фонофореза - местного введения ле¬карственного препарата под действием ультразвука.
Введение лекарственных веществ с помощью ультра¬звука обладает огромными преимуществами перед общим вве¬дением лекарств в организм. .
Во-первых, с помощью фонофореза лекарство вводится непосредственно в больную область, не задевая соседние. Та¬ким образом, лекарство оказывается в нужном месте, не попа¬дая в другие органы и ткани.
Во-вторых, местное введение лекарственных препаратов позволяет использовать такие лекарства, которые при общем введении дают множество побочных эффектов. Так, например, гормональные средства, будучи принимаемыми внутрь, спо¬собны вызвать массу побочных эффектов. Те же самые средст¬ва, вводимые местно в пораженную область, никаких систем¬ных побочных эффектов на весь организм не дают, т.к. общая доза их слишком мала и способна оказать лишь местный эф¬фект.
В-третьих, введение лекарств с помощью фонофореза позволяет на определенное время «зафиксировать» лекарство именно в пораженной ткани, не допуская «размывания» его в общий кровоток. Это важно как с точки поддержания опреде¬ленной силы терапевтического воздействия, так и с точки избегания системных (общих) побочных эффектов.
В-четвертых, в силу вышесказанного с фонофорезом можно вводить препараты токсичные, непригодные для общего введения в организм и, в то же время слишком ценные, чтобы отказаться от их применения. Так, например, некоторые по¬верхностно расположенные формы рака можно лечить фонофорезом чистотела, которые непригодны для приема внутрь из-за своих высоких токсических свойств.
Ну, и в-пятых, фонофорез позволяет создать высокую концентрацию лекарственного препарата на ограниченном уча¬стке, не задевая соседние. Так, например, для рассасывания рубцовой ткани, используется фонофорез гиалуронидазы (ли¬дазы), который позволяет создать высокую концентрацию ле¬чебного препарата в месте рубца, не задевая соседние здоровые области.
Преимущество лекарственного фонофореза можно было бы перечислять едва ли не бесконечно, но мне особенно хочет¬ся отметить тот факт, что фонофорез позволяет вводить местно те лекарственные препараты, которые нельзя вводить с други¬ми физиотерапевтическими методиками. Так, например, с электрофорезом можно ввести только тот препарат, который имеет либо отрицательный, либо положительный заряд. Ней¬тральные молекулы с помощью электрофореза ввести нельзя. Для некоторых нейтральные препаратов готовят специальные буферные растворы, придающие им заряд и способность про¬никать в живые ткани с помощью электрофареза. Но приготов¬ление таких буферов - дело очень трудоемкое и не всегда осу¬ществимое. А с фонофорезом можно вводить и заряженные и нейтральные молекулы, поскольку принцип введения лекарства совершенно другой.
Эффективность применения лекарственного ультразвука зависит от его интенсивности, области воздействия и продол¬жительности процедуры.
Интенсивность ультразвуковых колебаний - это количе¬ство ультразвуковой энергии (в ваттах), проходящих через l см2 площади излучателя аппарата в течение 1 с (вт/см2). Приме¬няемую в физиотерапевтической практике интенсивность ульт¬развуковых колебаний условно подразделяют на малую (0,05¬0,4 вт/см2), среднюю (0,6-0,08 вт/см2) и высокую (1,0-1,2 вт/см2).
Ультразвуковые волны малой интенсивности обычно используют для воздействия на область головы и симпатиче¬ские ганглии, большой интенсивности - на конечности. Ульт¬развуковому воздействию подвергаются отдельные участки те¬ла (поля). При этом площадь одного поля не должна превышать 150-250 см2. Продолжительность воздействия на одно поле составляет в среднем 5-10 минут, на несколько полей - не бо¬лее 15 мин. Процедуры назначаются ежедневно до получения выраженного лечебного результата. Обычно его удается полу¬чить за 10-20 процедур.
Для проведения лекарственного фонофореза вместо обычных контактных средств (вазелин, ланолин, глицерин) используют лекарственные смеси, представляющие собой водные раство¬ры, мази, эмульсии, содержащие различные медикаментозные средства.
Наибольшее распространение в медицинской практике получил фонофорез гидрокортизона, анальгина, эуфиллина, глалуронидазы (лидазы), гепарина, аминазина, трилона В (ди¬натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, противо¬опухолевых препаратов (чистотел, сарколизин), интероферона, никотиновой кислоты, пилокарпина, фибринолитина и т.д.

[Тренер]

Аппаратура.

В настоящее время в физиотерапевтической практике применяется несколько видов ультразвуковых аппаратов: ульт¬развуковые, терапевтические, стационарные (УТС-1, УТС-1 М) и портативные (УТП-1, УТП-3М, УЗ-Т5, УЗТ-101, УЗТ-102, УЗТ-103, УЗТ-104, УЗТ-31, ЛОР-1А, ЛОР-2, ЛОР-3).
Ультразвуковые аппараты серии ИУТ - излучатели ультразвуковые терапевтические имеют разнообразные по форме и по площади излучатели, применяемые В. зависимости от предназначения. Из моделей этой серии аппарат УЗТ-101 ¬самый универсальный. Его применяют для лечения заболева-ний внутренних органов, костно-мышечной, и нервной систе¬мы, УЗТ-102 - для лечения стоматологических заболеваний, УЗТ-103 - для лечения урологических заболеваний, УЗТ-104 ¬для лечения глазных заболеваний, УЗТ-31 в гинекологии.
Аппараты ЛОР-1А, ЛОР-2, ЛОР-3 предназначены для использования в оториноларингологической практике. Они снабжены специальным набором излучателей.
Все аппараты для ультразвуковой терапии имеют высо¬кокачественный генератор электрического тока с блоком пита¬ния и ультразвуковой излучатель, в котором заложена пластин¬ка пьезоэлемента. Ультразвуковой излучатель соединен с гене¬ратором специальным высоковольтным кабелем. Площадь и форма ультразвукового излучателя могут быть разными.
Одна из современных универсальных моделей - порта¬тивный аппарат УЗТ-101, работающий от сети переменного то¬ка с напряжением 220 В, не требующий заземления. Он гене¬рирует ультразвуковые колебания с частотой 800 кГц в непре¬рывном и импульсном режимах (длительность импульсов 2,4 и 10 мс). В комплекте к аппарату прилагаются 2 излучателя пло¬щадью 1 и 4 см2, а так же футляр с гнездами для излучателей, шпателем и стаканов для медикаментов.
На панели управления расположены А - гнезда для под¬ключения кабеля излучателя; Б - индикаторная лампочка высо¬кого напряжения; В - индикаторная лампочка напряжения се¬ти; r - клавиша включения в сеть; Д - клавишные переключа¬тели излучателей; Е - клавишные переключатели интенсивно¬сти ультразвуковых колебаний (всего пять клавиш, соответст¬вующих интенсивности 0,05; 0,2; 0,4; 0,7; 1,0 вт/см2); Ж - пе¬реключатель режима работы (непрерывный, импульсный); 3 - -процедурные часы (в минутах).
Назначение процедуры фонофореза производит врач. Но непосредственно выполняет процедуры медицинская сестра. Она предупреждает больного, что во время процедуры он будет ощущать приятное тепло. Сильное жжение или боль говорят о нарушении правил проведения процедуры, о чрезмерной ин¬тенсивности или о плохой переносимости ультразвука (что бы¬вает крайне редко).
После включения аппарата в обязательном порядке про¬веряется работа излучателя, т.к. пьезоэлемент, помещенный в основание ультразвукового излучателя, со временем изнашива¬ется, и выходная мощность ультразвуковой энергии изменяется в сторону уменьшения. Проверка производится, как минимум, 1 раз в день. Существуют 2 способа проверки.
При первом способе проверки излучатель помещается в стакан с водой. Если аппарат работает в непрерывном режиме с интенсивностью 0,4-0,6 вт/см2, в стакане должны появляться пузырьки воздуха, оседающие на поверхности излучателя.
При втором способе проверки на рабочую поверхность излучателя наносят несколько капель воды или вазелинового масла. Если аппарат исправен, то после его включения наблю¬дается подпрыгивание, «кипение этих капель».
Процедуру фонофореза можно проводить по лабильной или стабильной методике. При лабильной методике ультразву¬ковой излучатель перемещают по поверхности тела больного медленными круговыми и спиралеобразными движениями со скоростью 1-1,5 см/с.
Иногда используют стабильную методику, при которой излучатель устанавливают неподвижно. В этом случае он фик¬сируется либо рукой медицинской сестры, либо специальным держателем, имеющимся в комплекте некоторых аппаратов.
Перед включением аппарата в сеть один из ультразвуко¬вых излучателей подсоединяют к кабелю и включают его в гнездо на панели аппарата. Затем вилку вставляют в сетевую розетку, нажимают клавишу включения в сеть. При этом долж¬на загореться зеленая сигнальная лампочка. Далее нажатием соответствующих клавиш устанавливают указанный в назначе¬нии врача режим работы, номер излучателя и указанную ин¬тенсивность ультразвука. Затем поворотом ручки процедурных часов вправо до упора устанавливают назначенное время про¬цедуры. При этом загорается индикаторная лампочка высокого напряжения.
По окончании процедуры раздается звуковой сигнал и гаснет индикаторная лампочка. Аппарат выключается сначала последовательным нажатием клавиш - переключателей, а затем и выключателем сети. С кожи больного и с поверхности излу¬чателя удаляют ватным тампоном или бумажной салфеткой контактную среду и обрабатывают ее 96% раствором спирта.
Чаще всего процедуры лекарственного фонофореза на¬значают при лечении суставов конечностей и суставов позво¬ночника. Это обусловлено теми преимуществами фонофореза перед другими видами физиотерапии, о которых уже было ска¬зано выше. Фонофорез применяется как в остром периоде по¬вреждения суставов (если данное повреждение не требует не¬медленного хирургического вмешательства), так и в долечи¬вающем периоде после перенесенных хирургических вмеша¬тельств, при хронической микротравматизации суставов для предупреждения более серьезных повреждений.
При лечении суставов ультразвуком наиболее часто ис¬пользуется фонофорез 1 % мази гидрокортизона, который обла¬дает сильным противовоспалительным, противоотечным, рас-сасывающим, противоаллергическим действием. Все эти свой¬ства гидрокортизона связаны с его способностью стабилизиро¬вать фосфолипидный состав клеточных мембран, ускоряя вхо¬ждение и выхождение фосфолипидных молекул из клеточной мембраны. Это придает клеточным мембранам «прочность» И замедляет разрушительные процессы, одновременно стимули¬руя репаративные.
Многочисленными исследованиями показано, что ульт¬развук не разрушает гидрокортизон, не изменяет его фармако¬логических свойств и обеспечивает поступление в очаг пора¬жения достаточного количества препарата. Кроме обычной 1 % мази иногда применяют эмульсию следующего состава: сус¬пензии гидрокортизона 5 мл, вазелина и ланолина по 25 г. Это¬го количества бывает достаточно для 10-12 процедур.
В остром периоде травмы суставов фонофорез гидро¬кортизона очень быстро снимает боль и отечность. Если травма суставов конечностей сопровождается гемартрозом (выпотом крови в полость сустава), то проводят вначале лечение гемар¬троза - откачивание кровянистого содержимого из полости сустава, а уже после ликвидации гематреза производят фоно¬форез гидрокортизона для скорейшей ликвидации посттравма¬тического отека и предупреждения образования спаек.
Если травма сустава требует оперативного вмешатель¬ства, то опять же после ликвидации послеоперационного ге¬мартроза необходимо приступить к фонофорезу сустава гидро¬кортизоном. Это позволяет в максимально короткий срок вос¬становить функцию сустава и предупредить возможность раз¬вития осложнений.
Чаще всего фонофорез гидрокортизона используют при лечении крупных суставов - локтевых, плечевых и коленных, а также суставов позвоночника. Фонофорезом лечат и более мелкие, суставы, однако это требует наличия и более миниа¬тюрных излучателей.
При воздействии на плечевой сустав излучатель, как правило, перемещают круговыми движениями при положении больного сидя. При воздействии на плечевые суставы излуча¬тель совершает круговые движения вокруг всего плечевого сустава.
Очень важно следить за тем, чтобы излучатель был прижат к обрабатываемой поверхности на момент включения аппарата. Отнимать излучатель от обрабатываемой поверхно¬сти можно только тогда, когда аппарат уже выключен. .
При воздействии фонофорезом на коленный сустав из¬лучателем медленно водят по ходу внутренней и наружной суставной цели, а также вокруг надколенника. Только таким образом можно обеспечить введение лекарственного вещества внутрь сустава.
При лечении поврежденного позвоночника для ликви¬дации посттравматического отека и связанной с ним боли излучателем водят вдоль позвоночного столба, но не по середине, а отступив на 1,5-2 см кнаружи от центральной оси по так на¬зываемым паравертебральным линиям. Во всех видах спорта, связанных с поднятием тяжестей травма позвоночника приоб¬ретает хронический характер. Происходит медленное разруше¬ние межпозвоночных дисков, позвонки приобретают повышен¬ную подвижность. Их смещения при повторных травмах давят на мягкие ткани, возникает отек мягких тканей, который давит на нервные корешки позвоночника, что в свою очередь, вызы¬вает боль, а иногда нарушения чувствительности. Вытягивание позвоночника хоть и является хорошей лечебной процедурой, однако сразу не приводит к ликвидации симптомов ущемления нервных корешков. К тому же слишком сильное растяжение может привести к обострению радикулита за счет еще больше¬го отека мягких тканей, которые травмируют нервные кореш¬ки, выходящие из спинного мозга.
Фонофорез с гидрокортизоном позволяет ликвидировать отечность мягких тканей, что приводит к восстановлению дви¬гательной и чувствительной функции спинномозговых кореш¬ков. Поэтому, наряду с осторожным растяжением позвоночни¬ка необходим фонофорез на паравертебральные (околопозво¬ночные) зоны.
Сложнее всего производить фонофорез коленного сус¬тава. Коленный сустав хорошо защищен со всех сторон в том числе и для введения лекарства с помощью ультразвука.
При проведении фонофореза с мазью гидрокортизона, мазь предварительно наносится на колено по бокам над внут¬ренней и наружной суставными щелями, а также вокруг надко¬ленника. После этого на обрабатываемую область плотно ста¬вится излучатель и лишь затем включается аппарат. Излучатель с медленной скоростью движется по ходу суставных щелей и вокруг надколенника. Таким образом, в сустав попадает необ¬ходимое количество гидрокортизона. Лечить суставы вообще, и коленный в частности, очень трудно. Если внутри сустава имеется разволокнение хрящей и повреждение хрящевой по¬верхностей, покрывающих кости сустава, то такие деформиро¬ванные хрящи удаляют как правило хирургическим путем. При больших повреждениях, когда требуется хирургическое вме¬шательство, консервативная терапия малоэффективна. Самооб¬новление хрящей идет очень медленно. Достаточно сказать, что коллаген - основная составная часть любого хряща имеет период полураспада, а значит и полуобновления 10 лет (!). Фо¬нофорез гидрокортизона приводит к мягкому физиологичному«распаду» патологически измельченных частей хряща (ворси¬нок и т.д.). Это служит хорошим стимулом для репаративных процессов. К тому же репаративные процессы могут быть сти¬мулированы специальными препаратами анаболизирующего действия.
Все, кому приходилось заниматься хрящевой тканью, подчеркивают, что хрящ обладает крайне низким метаболизмом, т.е. катаболические процессы в хряще протекают очень вяло и также вяло протекает анаболизм.
Фонофорез с гидрокортизоном помогает значительно усилить катаболизм хряща, что автоматически сопровождается усилением анаболизма и, как следствие, усилением регенера¬ции.
Фонофорез гидроконтизона эффективен при лечении не только травм суставов, но и при самых разных их заболеваниях - артритах, артрозах, ревматизме и т .д. При наличии в суставах послеоперационных и посттравматических спаек, ограничи¬вающих его движение по полной амплитуде, используют фо¬нофорез лидазы. Лидаза - это очень сильный фермент, способ¬ный рассосать даже очень грубые рубцы и спайки.
Фонофорез лидазы проводится по следующей методике. Одна или две ампулы лидазы (в зависимости от площади озву¬чивания), содержащие по 64 ЕД растворяются в 1 или 2 мл 1 % раствора новокаина. Содержимое наносится (шприцем) капля¬ми на пораженную область с последующим растиранием. Затем кладется небольшой слой вазелинового масла, чтобы обеспе¬чить нужный контакт при передачи тканям ультразвуковых ко¬лебаний. Ультразвуковая головка передвигается медленно при помощи круговых и продольных движений одновременно. Внутримышечное введение лидазы не способно даже немного размягчить рубцовую ткань. А фонофорез лидазы непосредст¬венно в рубцовую ткань позволяет добиться ее значительного рассасывания, а иногда даже полного.
Фонофорез анальгина применяется при выраженных бо¬лях в суставах, когда прием лекарства внутрь эффекта не дает. Фонофорез позволяет создать высокую концентрацию анальги¬на в пораженной ткани и ликвидировать болевой синдром. Для фонофореза используется 50% раствор анальгина или смесь из равных частей анальгина, вазелина, ланолина и дистиллиро¬ванной воды. Приготовленная таким образом контактно-лекарственная среда наносится на поле, подлежащее озвучива¬нию.
К сожалению, сам по себе анальгин никакого лечебного действия не оказывает. Он лишь снимает боль. Поэтому было предложено сочетание применения анальгина с гидрокортизо¬ном. При таком лечении даже выраженный болевой синдром снимается за 2-3 процедуры. Для приготовления лечебной кон¬тактно-лекарственной среды смешивают 20 мл эмульсии гид¬рокортизона, 25 мл 50% раствора анальгина, 45 г. ланолина и 10 г. вазелина. Затем смесь наносится на пораженные - участки и проводится ее озвучивание.
Фонофорез лекарственных веществ относительно мало¬изученная область терапии. Постоянно предлагаются и апроби¬руются новые препараты, с помощью которых можно произво¬дить лекарственный фонофорез на область пораженных суста¬вов.
Не стоят на месте и производители физиотерапевтиче¬ской аппаратуры. Уже созданы и апробированы приборы, ко¬торые позволяют сочетать лекарственный фонофорез с лекар¬ственным электрофонофорезом. В этом устройстве ультразву¬ковой вибратор имеет специальную электронасадку с емкостя¬ми для лекарственного раствора. Вибратор с электронасадкой перемещается по поверхности тела, так же как и обычный. Од¬нако в данном случае лекарственное вещество вводится одно¬временно как с помощью ультразвука, так и с помощью электрофо¬нофореза.
Лекарственный электрофонофорез позволяет осущест¬вить постоянное воздействие на организм ультразвуком, посто¬янным током и лекарственным веществом одновременно.
Исследования показали, что при электрофонофорезе в организм вводится значительно больше лекарства, чем при фо¬нофорезе и электрофорезе.
Аппараты для электрофонофореза еще не вошли в се¬рию, однако, уже на стадии настоящих испытаний совершенно очевидно, что электрофарез будет более эффективной методи¬кой лечения суставов, нежели все предыдущие.
Уже выпускаются серийно аппараты, позволяющие со¬четать ультразвук и импульсную терапию (диадинамические токи). В лечебную практику уже введена фоноамплипульс те¬рапия - сочетание использования синусоидальных модулиро¬ванных токов и ультразвуковых колебаний.
Делаются небезуспешные попытки внедрения в лечеб¬ную практику вакуумфонотерапии. С помощью специальных электровакуумных насадок создается очаг разреженного про¬странства, и затем в этом месте проводится лекарственный фо¬нофорез. Магнитофонофорез делается с использованием колец из намагниченной резины или кольцевых ферритовых магни¬тов, которые насаживаются на головку ультразвукового вибра¬тора. Магнитное поле существенно повышает проницаемость ткани для лекарственных веществ, что делает фонофорез более успешным. Кроме того, само по себе омагничивание лекарст¬венного раствора позволяет менять его свойства и добиваться лучшего эффекта.
Новые методики еще требуют дальнейшего изучения, и пока лишь один аппарат лекарственного электрофонофореза показал большую эффективность, нежели простой фонофорез.

[Тренер]

16. Биохимия массажа.

Массаж - процедура настолько древняя, что почти все авторы связывают его возникновение с возникновением цивилизации на Земле. О приемах и различных видах массажа уже написано столько, что даже уже писать на эту тему мне пред¬ставляется излишним.
Намного менее ясна картина механизма воздействия массажа на организм. Поскольку вся советская школа физиоло¬гии выросла на павловском «нервизме», В любом отечествен¬ном руководстве, посвященном массажу, все его эффекты объ¬ясняются чисто рефлекторными механизмами безо всякого на¬мека на те биохимические процессы, которые затрагивает такая сильная процедура воздействия на организм как массаж. Ряд зарубежных авторов «выросших» на биорегуляторной теории (теория стресса г. Селье) осторожно пытаются замолвить слово за биохимическую основу положительного воздействия масса¬жа на организм, но звучат слабо и неубедительно. Почему? Да потому, что истина, как это чаще всего бывает, лежит посере¬дине. Отделение нервной регуляции от химической - это чисто технический, условный прием. Нейрохимическая реакция - це¬лостное явление. Отдельные звенья такой реакции мы может рассматривать изолированно, однако, в конце концов, нам все равно придется свести их вместе для получения полной карти¬ны.
По классическому определению массаж - это система приемов дозированного механического воздействия в виде тре¬ния, давления, вибрации и некоторых других видов воздейст¬вия на тело массируемого руками массажиста, либо специаль¬ными аппаратами, либо иными предметами. Уже само это оп¬ределение подразумевает наличие огромного количества форм и разновидностей массажа.
Все ранние исследователи влияния массажа на организм подчеркивали его положительное воздействие, не вдаваясь подробно в механизмы его действия. Так, в середине XIX в. Н.З. Заблудовский писал, что разминание возвращает мускулам способность сокращаться, когда они очень утомлены индук¬тивным током большой силы, в то время как один только покой без массажа мало способствует восстановлению сил. Н.З. Го¬надзе (1886 г.), исследуя влияние массажа на азотистый обмен, показал, что после массажа увеличивается аппетит, улучшают¬ся процессы ассимиляции, повышается обмен (вне зависимости от количества и качества принимаемой пищи), улучшается ра¬бота кишечника. Это была первая попытка обратить внимание именно на биохимические аспекты воздействия массажа на ор¬ганизм.
Mosso и Majiori в 1819 г., измеряя на эргографе количе¬ственное влияние массажа на работоспособность, пришли к выводу, что массаж способен увеличить мышечную работоспо¬собность в 2 (!) раза. А русский исследователь И.С. Гуревич (1889 г.) пошел еще дальше. Он показал, что массаж не только восстанавливает силу в утомленных мышцах, но также приво¬дит к росту ее работоспособности выше исходных данных.
После фундаментальных открытий русских физиологов Сеченова И.М. (1829 – 1909 г.г.), Павлова И.П. (1840 – 1924 г.г.), Вве¬денского Н.Е. (1852 – 1922 г.г.), Ухтомского (1875 – 1942 г.г.) и их уче¬ников все последующие научные изыскания стали объяснять положительное воздействие массажа исключительно с позиций нервизма. Хотя тот же самый Ухтомский в своих исследовани¬ях показал, что если выделить мышцу из лапки лягушки и уто¬мить ее до предела работой на эргографе так, что она уже со¬всем не может больше сокращаться, нанесение на мышцу од¬ной капли адреналина снова придает мышце способность к со¬кращению. Это был серьезный шаг к гуморальной теории регу¬ляции, но «нервизм» царил во всем и везде, тем более, что Вве¬денский показал точно такое же восстановление работоспособ¬ности полностью утомленной мышцы путем раздражения опу¬тывающих ее веточек симпатической нервной системы.
Нервизм господствовал в советской медицине очень долго, и объяснение положительному воздействию массажа на мышечную работоспособность было только одно: раздражение из внешней среды попадает на отросток чувствительного ней¬рона, передается в задние рога спинного мозга к содержащимся в них вставочным нейронам, затем на двигательные клетки пе¬редних рогов спинного мозга и далее к мышцам.
А.Е. Щербак в своих многочисленных работах показал, что массаж целесообразнее всего проводить по рефлекторно¬-сегментарным зонам.
Нервная система кольчатого червя имеет сегментарное строение. Весь червь поделен на поперечные сегменты. Чело¬век сохранил сегментарное строение нервной системы. Не¬смотря на то, что руки и ноги при обычном положении тела на¬ходятся параллельно позвоночнику, если вытянуть их в сторо¬ны, то они как раз будут соответствовать тем сегментам позво¬ночника, из которых получают иннервацию. Голова развилась из нескольких верхних сегментов.
Щербак показал, что если мы хотим воздействовать на тот или иной внутренний орган, то необходимо воздействовать на определенный сегмент тела. Точки отсчета тех или иных сегментов находится на позвоночнике. В то же время Щербак не мог пройти мимо фактов того, что воздействие на нижеле¬жащие сегменты всегда косвенным образом воздействуют так¬же и на верхнележащие. Воздействие на правую конечность приводит к изменениям в левой конечности. Если левая конеч¬ность сломана и находится в гипсе, то массаж правой конечно¬сти приводит к более быстрому заживлению левой.
Несмотря на быстрое и все более углубляющееся разви¬тие рефлекторной теории массажа, в процессе исследований все больше накапливалось фактов, говорящих о том, что гумо¬ральная и эндокринная система не отстают в своих эффектах при правильно проведенном массаже.
Помимо работ Гонадзе, исследовавших влияние массажа на азотистый обмен, работы А. Кроча (1922 г.) показали, что если на 1 мм2 поперечного сечения покоящиеся мышцы насчи¬тывается до 270 открытых капилляров, то при массаже их чис¬ло достигает 1400. Это уже трудно объяснить нейро-рефлекторным влиянием, особенно если учесть, что в месте массажа кожная температура увеличивается на 0,5, а иногда даже на 1 градус.
А.Б. Гандельсман (1949 г.) отметил повышение основно¬го обмена при массаже и не смог найти этому убедительного объяснения в рамках рефлекторной теории.
Группа исследователей: П.С. Вавилов, Н.И. Волков и А.Н. Троицкая (1961 г.) нашли, что под влиянием массажа ус¬коряется окисление в утомленных мышцах молочной кислоты и происходит это за счет усиления окислительно-восстановительных реакций в организме.
Все больше и больше накапливалось данных, которые просто невозможно было объяснить в рамках господствующей нейро-рефлекторной теории. По данным А.А. Бирюкова (1934 г.) общий массаж усиливает поглощение организмом кислоро¬да и выделение углекислого газа. Массаж неутомленных мышц вызывает незначительное увеличение газообмена. Если же мас¬саж проводить после больших физических нагрузок, он вызы¬вает гораздо большее повышение газообмена (до 143% углеки¬слого газа и до 96% кислорода). По данным того же автора (1947 г.) кожная температура под влиянием массажа повыша¬ется не только в месте выполнения массажных приемов, но и на немассированных участках тела. Все больше появляется ра¬бот, в которых показано, что под влиянием массажа происхо¬дит окисление молочной кислоты, преобразования ее в глюкозу и, в конечном итоге, восстановления ее в гликоген. При этом исчезают болезненные ощущения в мышцах, вызванные интен-сивными и объемными тренировками. Уменьшение содержа¬ния в мышцах молочной кислоты способствует ликвидации молочно-кислого ацидоза, т.е. смещения рН крови в кислую среду. Не будем забывать, что посленагрузочный ацидоз (как за счет накопления молочной кислоты, так и за счет накопления кетоновых тел) является основным фактором ограничения ра¬ботоспособности. Массаж суставно-связочного аппарата уве¬личивает образование синовиальной жидкости, которая являет¬ся главным фактором питания и внутрисуставных образований, в первую очередь, внутрисуставных хрящей. Внутрисустав¬ные хрящи не васкуляризированы (не имеют сосудов) и пита¬ются исключительно диффузно, за счет синовиальной жидко¬сти.
Правильно проведенный массаж вызывает гиперемию (покраснение) массируемых участков кожи, а также румянец на лице. Это говорит об общем воздействии массажа на организм путем выброса в кровь сосудорасширяющих веществ из кожи и подкожно-жировой клетчатки.
В коже человека существует огромное число клеток, ко¬торые называются «тучными клетками» за их большой размер. Тучные клетки находятся во всех тканях организма, но самое большое их количество наблюдается в коже и дыхательных пу¬тях. Тучные клетки содержат большое количество лизосом ¬маленьких пузырьков, которые наполнены протеолитическими ферментами - ферментами, способными растворять живую ткань. Кроме того, тучные клетки содержат в своем составе ге¬парин - вещество, повышающее «текучесть» крови и, соответ¬ственно, улучшающее кровоснабжение всех участков тела не¬зависимо от места воздействия, где гепарин высвобождается из тучных клеток. Содержат они также гистамин - вещество, зна¬чительно расширяющее капилляры и улучшающее капилляр¬ное кровообращение. Кроме того, тучные клетки содержат аце¬тилхолин, серотонин, брадикинин и некоторые другие вещест¬ва, обладающие способностью повышать проницаемость кле-ток.
При достаточно энергичном воздействии на кожу (рас¬тирание, разминание) происходит так называемая «дегрануля¬ция» тучных клеток. Они уменьшаются в размерах за счет раз¬рушения лизосом и микровезикул (микропузырьков), в резуль¬тате чего все вышеназванные вещества поступают в кровь. По¬ступление в кровь ацетилхолина не просто расширяет сосуды вместе проведения массажа, но и улучшает нервно-мышечную проводимость и повышает мышечную силу, поскольку ацетил¬холин является единственным передатчиком нервного (двига¬тельного) импульса с нерва на мышцу. Ацетилхолин принима¬ет активное участие в синтезе фосфолипидов – структурных компонентов клеточных оболочек. Фосфолипиды не только входят в состав клеточных мембран. Они выполняют в орга¬низме роль липопротеидов высокой плотности, удаляя холе¬стерин из мягких атеросклеротических бляшек, замедляя тем самым развитие возрастного атеросклероза. Фосфолипиды вы¬полняют в организме роль антиоксидантов, уменьшают коли¬чество токсичных свободных радикалов. Они обладают также противораковым действием, удлиняя жизнь подопытных жи¬вотных, уже находящихся в последней, IV стадии рака, в 2-3 раза.
Выход из тучных клеток гепарина также является мощ¬ным лечебным и оздоровительным фактором. Гепарин повы¬шает текучесть крови, в результате чего она (кровь) проникает по самым мелким сосудам, даже по склерозированным на¬столько, что кровь ранее не могла по ним пройти. Благодаря гепарину устраняется циркуляторная гипоксия даже в тех уча¬стках тканей, где кровообращение было полностью нарушено из-за сильного сужения сосудов. Гепарин, помимо всего проче¬го, обладает способностью снижать содержание в крови холе¬стерина и жирных кислот, активно препятствуя, таким образом, процессу развития атеросклероза.
Секреция тучными клетками в кровь серотонина усили¬вает сосудорасширяющее действие других сосудорасширяю¬щих факторов. Серотонин, попадая с током крови в надпочеч¬ники, активизирует синтез и выброс в кровь адреналина - одно¬го из самых сильных противовоспалительных и противоаллер¬гических факторов. Адреналин в малых дозах усиливает мы¬шечную трофику и повышает проницаемость клеточных мем¬бран мышечных (и не только мышечных) клеток для глюкозы. Сам по себе серотонин является тормозным нейромедитором, способствует полному расслаблению и наступлению сна. Отчасти поэтому некоторые пациенты засыпают прямо во время процедуры массажа или просто впадают в состояние сонливости. Это является признаком грамотно проведенного массажа.
Гистамин, выделяемый тучными клетками в ответ на механическое воздействие обладает мощным капиллярорасши¬ряющим действием. Под действием гистамина значительно ак¬тивизируется как местное, так и общее кровообращение, по¬вышается температура кожи. Гистамину принадлежит основная роль в покраснении кожи в месте воздействия.
Справедливости ради следует отметить, что тучные клетки реагируют не только на массажные приемы. От дeгpaнуляции тучных клеток зависят такие феномены, как воспале¬ние и аллергия. Однако спектр выделения биогенных веществ в кровь при массаже и при воспалении различны. Если при мас-саже в кровь выделяется большое количество гепарина и малое количество гистамина (противовоспалительный эффект), то при воспалении и аллергии тучные клетки выделяют в кровь малое количество гепарина и большое количество гистамина (усиление воспаления и аллергии).
Если при массаже преобладает выделение в кровь аце¬тилхолина и серотонина, которые вызывают усиление анабо¬лизма, то при воспалении и аллергии преобладает выброс в кровь протеолитических ферментов, разрушающих клеточные мембраны и способствующих дальнейшему развитию воспале¬ния. А воспаление сопровождается усилением катаболизма.
Тучные клетки иногда называют одноклеточными эн¬докринными железами, и это название как нельзя лучше к ним подходит. После выброса в кровь содержащихся в них веществ тучные клетки уменьшаются в размерах, «съеживаются» до тех пор, пока не синтезируют вновь полный набор веществ, содер¬жащихся в них ранее.
Поскольку самое большое количество тучных клеток содержатся в коже и дыхательных путях, именно кожа и дыха¬тельные пути чаще всего вовлекаются в аллергические и вос¬палительные процессы. Разница спектра выделяемых в кровь тучными клетками веществ зависит от того, на какой стимуля¬тор в данном случае реагирует тучная клетка. При механиче¬ском воздействии (массаже) в кровь выделяются, в основном, анаболические и противовоспалительные факторы, при воздей¬ствии на клетку микробными токсинами она начинает выделять протеолитические ферменты и воспалительные факторы. При воздействии на клетку иммунными комплексами (аллерген + антитело = иммунный комплекс) тучные клетки выделяют на¬бор медиаторов, усиливающих и поддерживающих аллергию -гистамин, брадикинин и т.д. При этом, конечно, происходит выделение и всех остальных секретов тучной клетки (гепарин, ацетилхолин, серотонин), но их удельный вес невелик.

[Тренер]

Абсолютным противопоказанием для проведения мас¬сажа служит наличие активных воспалительных очагов и яв¬ных проявлений аллергии. При таких состояниях механическое воздействие на тучные клетки может лишь усилить негативную реакцию за счет выброса воспалительных либо аллергических факторов.
Не только тучные клетки способны изменять нейроэн¬докринный баланс в организме. С помощью массажа можно значительно повысить тонус симпатико-адреналовой системы, что сделает организм намного устойчивее ко всем без исклю¬чения вредоносными факторами окружающей среды.
Мы уже знаем, что одним из звеньев симпатико¬адреноловой системы является норадреналин. Норадреналин обладает сильным мембраностабилизирующим действием, по¬вышает устойчивость клеток к воспалительным и аллергиче¬ским факторам, стимулирует половые железы и способствует реализации эффектов половых гормонов. «Излишки» норадре¬налина превращаются в адреналин, который в особых коммен¬тариях не нуждается.
Вся вегетативная (иннервирующая внутренние органы) нервная система как мы знаем, условно разделена на симпати¬ческую и парасимпатическую части. Если медиатором пара¬симпатической нервной системы служит, в основном, ацетил¬холин, то медиатором симпатической - норадреналин.
В организме человека скопления симпатических (норад¬реналиновых) нервных клеток в некоторых метах расположены очень близко к поверхности тела, и воздействуя на них, можно значительно усилить синтез и поступление в кровь норадрена¬лина.
Вдоль позвоночника по бокам от остистых отростков позвонков тянутся цепочки симпатических нервных волокон, которые местами веретено образно утолщаются. Массируя по¬звоночник и около позвоночную область, можно добиться пря¬мого воздействия на эти симпатические нервные волокна. При этом активизируются вся симпатическая нервная система, ко¬торая осуществляет в организме адаптационно-трофическую функцию, уменьшает воспаление и аллергию, мобилизует энергию на борьбу с неблагоприятными факторами внешней среды. Массаж позвоночника и околопозвоночной области яв¬ляется неспецифической общеукрепляющей процедурой. Его можно делать как здоровым, так и больным. Массаж спины ¬универсальная процедура для снятия посттренировочной и постсоревновательной усталости практически в любом виде спорта.
В древнетибетской медицине общепринятая методика массажа имела следующим вид: независимо от того, чем был болен пациент, вначале ему делали массаж позвоночника и около позвоночных зон, и лишь потом приступали к массажу, направленному на лечение заболевания в том или ином органе. В свете современных воззрений на теорию действия массажа это представляется очень правильным подходом. Излишне да¬же говорить, что массаж позвоночника оказывает благотворное воздействие и на сам позвоночник. Однако в зависимости оттого, каким заболеванием поражен позвоночник, методики (способы) массажа позвоночника могут сильно отличаться друг от друга.
Существует еще одна универсальная зона, массаж кото¬рой может оказывать неспецифическое общеукрепляющее дей¬ствие на весь организм. Это воротниковая зона, которой выше¬упомянутый Щербак посвятил большое количество работ. Во¬ротниковая зона включает в себя шейно-затылочную область, область надплечий, верхнюю часть груди и спины. Раздраже¬ние этой зоны оказывает ответную реакцию нервно-¬вегетативного аппарата, в который входят: отростки трех ниж¬нешейных и двух верхнегрудных спинномозговых сегментов, шейная часть находящегося в этой области симпатического ствола, три шейных узла, включающих вегетативные волокна. Раньше считал ось, что массаж этой зоны оказывает влияние лишь на внутренние органы, иннервация которых зависит от нервных образований, находящихся в воротниковой зоне, и вы¬зывает соответствующие реакции. В настоящее время выясне¬но, что помимо всех рефлекторных реакций на уровне соответ¬ствующего сегмента массаж воротниковой зоны приводит к мощной активизации синтеза и выброса в кровь эндорфинов (продукция гипофиза). Эндорфины получили свое название от словосочетания «внутренние морфины». Подобно морфину они имеют полипептидную структуру, однако по силе своего дей¬ствия они превосходят морфин в 700 - 1000 раз и вырабатыва¬ются самим организмом (гипофизом). Эндорфины обладают разносторонними положительными воздействиями на организм человека: они снимают боль, повышают настроение (антиде¬прессивное действие), снижают основной обмен, что приводит к замедлению катаболизма мышечной ткани, уменьшают по¬требность организма в пищевых веществах, повышают вынос¬ливость, замедляют процесс распада катехоламинов, тем са-мым, укрепляя всю нервную систему в целом. В США эндор¬фины уже получены синтетическим путем. Их применяют вместо морфина в предоперационной подготовке и в ведении послеоперационного периода, для снятия болевого шока. Эн¬дорфины выгодно отличаются от морфина тем, что не вызыва-ют привыкания (пристрастия) и оказывают более сильное дей¬ствие. Очень своеобразным видом массажа, направленным преимущественно на выброс в кровь эндорфинов, является на¬хлестывание веником в бане. Основная зона, по которой «гуля¬ет» веник - воротниковая. Вначале производится легкое похле¬стывание веником. Оно воспринимается как тактильное при¬косновение, но кожа в воротниковой зоне особо чувствительна и незаметные болевые сигналы, которые маскируются тактиль¬ными, достигают гипофиза и приводят к выбросу, пока не¬большому, эндрофинов. Это небольшое количество эндорфи¬нов снижает болевую чувствительность кожи. Нахлестывание веником становится все сильнее, а выброс эндорфинов все больше. В конце концов, парильщик начинает изо всех сил хлестать себя уже голыми ветками, но никакой боли не ощуща¬ет, т.к. выброс эндорфинов достаточно велик. Некоторые па¬рильщики тут же отбрасывают березовый веник и начинают хлестать себя еловым, а некоторые крапивой. В нормальных условиях нахлестывание таким веником вызывало бы непере¬носимую боль, но в данном случае, на фоне выброса эндорфи¬нов, болевые ощущения отсутствуют, зато нарастают явления эйфории (повышенного настроения), которые тем больше, чем более сильную боль может причинить данный веник.
С помощью массажа можно селективно (выборочно) воздействовать на ту или иную эндокринную железу, массируя иннервирующие ее нервные окончания.

Целью данной статьи не является отрицание рефлектор¬ного механизма воздействия массажа на организм человека. Целью является отрицание отрицания гуморальных механиз¬мов воздействия массажа. Иногда рефлекторное воздействие выступает на первый план, иногда гуморальное. Но чаще всего эти два механизма настолько связаны друг с другом, что трудно бывает различить: где рефлекторное, а где гуморальное влияние. Существует множество методик массажа, и, подбирая конкретную методику под конкретного человека, необходимо стремиться максимально задействовать, как рефлекторное влияние, так и гуморальное (биохимическое).